Рекомендации:

Продолжите и назначьте другой нейролептик нового поколения. Информация об этих препаратах представлена ниже:

Нейролептики нового поколения перечислены ниже в алфавитном порядке, т.к. для среднего пациента трудно определить преимущества какого-либо из них:

• Olanzapine (Zyprexa). Начинают с дозы 5 мг, с повышением до 10 мг, если необходимо, или если пациент - курильщик. Максимальная доза 20 мг. Уже стало привычной практикой назначать такие дозы для лечения резистентных случаев, хотя необходимость этого еще не доказана достаточно определенно. Более длительное время на низкой дозе, по-видимому, столь же эффективно. Препарату свойственно повышение массы тела, заметное повышение триглицеридов, вызывает обострения диабета. Клозапин похож по этим побочным действиям. Риск судорожных припадков - 0.9% при лечении оланзепином, такой же риск при лечении лепонексом, это выше, чем у рисперидона - 0.3%. Экстрапирамидальные явления появляются на дозе выше 10 мг/сут, но не постоянны. Ортостатическая гипотензия - самая слабая из трех препаратов. Значительные антихолинергические эффекты. Печеночные пробы могут оказаться повышенными. Минимальный продъем пролактина.
• Quetiapine (Seroquel). Обычная противопсихотическая доза 300-500 мг/сут после начала с 75 mg. Особенно рекомендуется такой период при строгой необходимости избежать риска экстрапирамидных явлений. Последние у кветиапина были ниже, чем у плацебо во время клинических испытаний.¹ Максимальная доза 750 mg. Побочные явления включают выраженный ортостаз, требующий постепенного наращивания дозы. Судорожные припадки отмечены в 0.8% во время клинических испытаний, частота почти такая же, как и у оланзепина, но выше, чем у рисперидона 0.3%. Повышение печеночных проб происходит также часто, как и у оланзепина. Антихолинергические явления обычно не значительны. Фокальная катаракта (отличная от более часто встречаемых задних подкапсулярных катаракт от приема стероидов, солнечного света и т.п.) встретилась в экспериментах на собаках, но у человека не отмечалась. Не смотря на это, исследование на катаракту следует проводить этим пациентам с частотой раз в 6 месяцев. Не отмечалось и значительногоповышения уровня пролактина.
• Risperidone (Risperdal) Обычной дозой сейчас считают 2-4 mg, начиная от 0.5 до 1.0 мг/сут и повышая в течение недели.² Если Вы переходите с другого препарата, то испльзуйте дозы на 50-100 % большие, если пациент не был болезненно чувствительным к предыдущему препарату. Рисперидон очень близок по профилю побочных действий к типичным нейролептикам, но на низких дозах - 4 мг или ниже - побочные явления редки, а клиническое действие предпочтительнее. Повышение пролактина - выраженное, более заметное, чем у нейролептиков старого поколения, что является причниой сексуальных побочных явлений. Отмечена непостоянная альфа-блокада, проявлявшаяся тахикардией и постуральной гипотензией. Однако риск их снижается при начале терапии с низких доз (от 0,5 мг) с повышением на 1 мг в неделю, при хорошей переносимости. Описаны нарушения проводимости на ЭКГ. Поэтому ЭКГ необходима в начале и конце курса терапии. Другие побочные явления - ажитация, тревога, бессонница, тошнота. Ажитация может выглядеть как акатизия, или гипомания. Эта проблема так же свойственна и оланзепину.

Советы по смене лекарства: Снижение дозы предыдущего препарата может вылиться в обострение симптоматики на сроки от дней до месяцев. (4) Это затушевывает результаты от перехода с одного препарата на другой и может привести к некоторым проблемам до того, как другой препарат начал действовать. Последние обзоры по этой проблеме показали, что медленный отказ от прежнего нейролептика не снижают частоты обострений, как это, вроде бы, дожно быть.(5) Тем не менее, мы советуем измбегать обрывов терапии прежним препаратом, если этого не требует клиническая ситуация, например, отравление. Мы предпочитаем добавлять новый препарат, начиная с низкой дозы, постепенно наращивая ее до полной и только после этого начинать снижение дозы прежнего нейролептика в течение 1-3 недель, т.е. после того как убедимся, что новый препарат хорошо переносится.

Длительность этих курсов идеально должна быть 8 недель, чтобы считаться адекватной. Если состояние пациента прогредиентно улучшается, необходимо дождаться плато действия препарата, перед тем, как повышать дозу.

Часть пациентов быстро отвечает на лечение нейролептиками с заментным улучшением в течение дней и недель. Другие, даже при первом психозе, могут потребовать месяцев лечения на адекватных дозах, прежде, чем будет достигнут частичный эффект (далеко не полный).¹ Однако, обычно в стационарах для острых пациентов, административное давление часто делает невозможным такое продолжительное лечение.

Если пациент не отвечает на лечение в течение первых недель, то шанс достичь результата через небольшой промежуток времени мал. В то время как небольшой, но постоянно нарастающий терапевтический эффект - это повод, чтобы противостоять административному давлению и попытаться поторопить события, наращивая дозу препарата, добавляя новые лекарства, или меняя их на новые. Пытайтесь удержаться на той же дозе 8 недель, или более, до достижения плато лечебного результата. Нарастание побочных действий, отсутствие результата, постепенно должны Вас склонять к необходимости смены препарата.

Рекомендация #110