Резидуальные негативные симптомы
Важность негативной симптоматики при шизофрении трудно переоценить. Сюда включаются тупость аффекта, эмоциональная и социальная отгороженность, алогичность, стереотипность мышления и апатия. Негативная симптоматика тесно связана с функциональными нарушениями. Кроме того последние исследования показывают, что когнитивные нарушения, которые часто, но не всегда сопутствуют негативным симптомам, ярче других коррелируют с функциональными нарушениями. Вернитесь и выберите ссылку на коморбидные когнитивные нарушения в последнем вопросе, чтобы подчеркнуть терапевтические идеи.
1. В первую очередь необходимо отличить первичные негативные симптомы (составную часть шизофренического синдрома, появляющиеся рано в течение шизофрении и относятся к "дефицитарным синдромам" [см. Carpenter WT et al. Deficit and non-deficit forms of schizophrenia: the concept. Am J Psychiatry 1988;145:660-9]) от вторичных негативных симптомов, более обратимых, причины их разнообразны. (1)
Одна из причин вторичных негативных симптомов при шизофрении - акинезия вследствие лечения типичными нейролептиками ("акинетическая депрессия"). (2) При ней можно видеть паркинсоническую ригидность, дискретность движений ("симптом зубчатого колеса"), микрографию (пациенты жалуются на неспособность писать), нарушения концентрации внимания (пациенты жалуются на неспособность читать), существенную неповоротливость, дисфорию. (3) Необходимо уменьшить дозировку на несколько недель, и если необходимо, назначить антипаркинсонический препарат, для того, чтобы избавиться от акинезии.
Некоторые из вторичных негативных симптомов могут развиваться вследствие ограничения социальной активности больных (явления "госпитализма"). Уместна тренировка социальных навыков. (4) Повышает эффективность антипсихотической терапии участие больного в группах психосоциальной терапии. (5) Тем не менее не следует отказываться от монотерапии, в соответствии с этим алгоритмом, нейролептиками нового поколения или лепонексом, для того, чтобы посмотреть, какие из негативных симптомов редуцируются вместе с позитивными. Отмечено, что чем раньше они появляются в течении заболевания, тем больше показаний к применению лепонекса. (6) Подобные негативные симптомы могут быть расценены как вторичные (а не часть дефицитарного синдрома) только ретроспективно. (1) Первичные (дефицитарные) негативные симптомы, похоже, не поддаются действию лепонекса. (7)
2. Несколько препаратов, назначаемых дополнительно, могут быть действенными в отношении негативных симптомов, не поддавшихся вышеперечисленным методам лечения. Наиболее изучены серотонинергические антидепрессанты, и эти исследования были обобщены Силвером в 2001 (8). Силвер, наиболее авторитетный критик исследований флювоксамина, оспаривает достижения в лечении первичных негативных симптомов по той причине, что в большинстве публикаций описаны больные с легко выраженными экстрапирамидными проявлениями, не изменявшимися на протяжении исследований. Однако шкалированная оценка не может охватить всего спектра побочных нейролептических явлений, которые по мнению Ван Путтена и других исследователей могут встретиться у этих пациентов (9). Депрессивные симптомы были выражены незначительно и не изменялись после назначения серотонинергических антидепрессантов (8). Но как бы там ни было, Силвер нашел, что в 3 из 3 исследований двойным слепым методом было показано улучшение вторичных негативных симптомов при добавлении к типичному нейролептику феварина (fluvoxamine), то же было показано в 2 из 3 сравнительных исследований прозака (fluoxetine, портал). Одно сравнительное исследование ципрамила (citalopram) и одно - золофта (sertraline) не показало улучшений.
Примечательно, что существует всего несколько исследований с добавлением серотонинергических антидепрессантов к терапии лепонексом (clozapine), и Силвер нашел, что их дополнение к лечебному действию в отношении негативной симптоматики незначительно. К сожалению, нет больших исследований о добавлении серотонинергических антидепрессантов к терапии нейролептиками второго поколения, а они представляют большой интерес для нынешних американских клиницистов, назначающих большое количество "атипичных" нейролептиков. Последние, по Ван Путтену, демонстрируют очень слабое побочное действие, для того, чтобы подключать дополнительные средства, поэтому остается не ясным, следует ли ожидать эффекта от назначения серотонинергических антидепрессантов. Тем не менее, если все предложенные выше возможности Вам кажутся не удовлетворительными, можно попробовать добавить один из них. Постоянно помните, добавляя СИОЗС, о возможных взаимодействиях на системе цитохрома P-450. Лучше проконсультироваться на нашей программе взаимодействия лекарств по адресу: www.mhc.com/Cytochromes.
3. Еще несколько препаратов, назначаемых дополнительно, могут быть действенными в отношении вторичных негативных симптомов, при лечении типичными нейролептиками. Это - триттико (trazodone) (10), и d-cycloserine в дозе 50 мг/сут (11). Последний помогает при лечении рисполептом (risperidone) и зипрексой (olanzapine), но НЕ эффективен при лечении лепонексом (13). Д-р Ф.Р.Лалла из главного Лэйкшорского госпиталя в Пойнт-Клэре, Квебек сообщил на конференции в конце 2000, что он применил bupropion SR 150 мг утром у четырех пациентов со стойким отсутствием мотиваций, алогией и уплощенным аффектом. Он рассказал, что добился у пациентов значимого улучшения в течение 2-4 недель. Один из пациентов смог вернуться к работе на неполный рабочий день.
4. Pimozide (Orap) более эффективен, чем нейролептики стандартной группы, в лечении негативной симптоматики. (14)
Рекомендация #117-5
