Тревожные расстройства: панические, ПТСР, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии
См. отдельно рекомендации по лечению обсессивно-компульсивных расстройств.
Тревожные расстройства у больных шизофренией часты, они могут проявляться в отдельных эпизодах и на протяжении всей болезни. Тревога часто участвует в мотивации нарушенного поведения: враждебного, агрессивного, аутоагрессивного.
Во многих случаях существует иная причина этих расстройств, чем коморбидное психическое расстройство. Акатизия - распространенное осложнение при лечении нейролептиками, менее всего свойственная рисполепту. Мы надеемся, что Вы разобрались с ней, прежде чем дошли до этого места алгоритма, но и ее можно просмотреть. Зависимость от психотропных средств, страстные стремления, и/или потеря близких у этих больных очень часты, их надо искать даже в тех случаях, когда они меньше всего ожидаются. (1) В соответствии с этим алгоритмом врача просят оценить и начать терапию состояний зависимости в самом начале принятия решений, а также переоценить диагноз в этом отношении после каждого курса лечения, не приведшего к удовлетворительным результатам. Зависимость от психотропных средств должна быть оценена в первую очередь у этих больных. При этом необходимо исключить патологические взаимодействия лекарств, или симптомы тревоги вследствие иных медицинских заболеваний. Необходимо оценить и пролечить возможную тревогу вследствие психологических стрессов.
После завершения диагностической оценки тревожных расстройств, следующий вопрос, получил ли пациент курс монотерапии одним или двумя нейролептиками нового поколения. Опыт показывает, что все они лучше старых нейролептиков (с седативным действием или без него) в отношении тревожных расстройств при шизофрении, даже рисперидон. (Мы сказали "даже рисперидон", т.к. авторы quetiapine и ziprasidone подчеркивают их особую эффективность в отношении тревоги). Таким образом, даже если один из антипсихотических препаратов нового поколения оказался не эффективным, мы рекомендуем начать еще один курс нейролептиком нового поколения.
Если к настоящему моменту Вами вся эта последовательность действий была предпринята, следует еще раз свериться в диагнозе специфического тревожного расстройства с критериями DSM-4, или МКБ-10. Для большинства из этих расстройств прямыми показаниями обладают назначения серотонинергических антидепрессантов. Значительной эффективностью обладает нефазодон, но только у пациентов без психоза. Назначение бензодиазепинов тоже уместно, но лишь у пациентов без синдромов зависимости. При выборе этих лекарств необходимо рассмотреть профиль их взаимодействия с уже назначенными препаратами. Можно обратиться к "Алгоритму фармакотерапии Тревожные расстройства у пациентов с синдромами зависимости от психоактивных веществ."
Рекомендация #117-7
