Чаще всего речь идет о феноменах пониженной переносимости нейролептических средств.¹ В этом случае существует две возможности: попробовать нейролептик нового поколения (risperidone и clozapine действенны для этих состояний²), или добавить антиконвульсант, который позволит снизить дозу нейролептика³. Valproate, phenytoin, или (в последнюю очередь) clonazepam уместны, а после их назначения можно постепенно снижать дозу. Carbamazepine тоже можно назначить в этой ситуации, теоретически, это даже лучший выбор. На животных моделях он показывает свою высокую активность в лечении вспыльчивости. Но вследствие сложных фармакокинетических взаимоотношений с нейролептиками его надо применять с осторожностью. Уровни нейролептика в плазме крови заметно снижаются при добавлении карбамазепина. Иногда на 50-80%. (4) Хотя это действие может быть весьма желательным, особенно при избыточных дозах нейролептика. С другой стороны, будет трудно разобраться, полученный терапевтический эффект обусловлен прямым действием карбамазепина, или за счет его влияния на метаболизм нейролептика. Если тем не менее Вы хотите назначить карбамазепин, перейдите к следующему параграфу и прочитайте более подробную дискуссию о его применении.
Добавление антиконвульсанта (с последующим снижением дозы нейролептика) может привести к приемлемому терапевтическому результату. Если этого не происходит, а паркинсонические побочные симптомы сохраняются на невысоком уровне, перейдите на пару вопросов назад, где Вас спросят: "Явления паркинсонизма резко выражены?" и ответьте отрицательно. Алгоритм проведет Вас по ряду других рекомендаций и оценок.
Если Вы хотите применить карбамазепин, а больной получает галоперидол, прояснить ситуацию с ролью карбамазепина в изменении психического состояния пациента поможет исследование содержания галоперидола в сыворотке крови. Мы рекомендуем следующую последовательность действий:
1. Поднимите дозу нейролептика до (или выше) той дозы, которую больной получал до ухудшения, если это еще не было сделано.
2. Добейтесь базового уровня галоперидола в крови на еженедельных анализах. Добавьте карбамазепин и повышайте до необходимого уровня в плазме крови. Можно добавить еще галоперидола, т.к. повышение доз финлепсина приведет к ускорению метаболизма галоперидола. (4)
3. Достигнув стабильных и оптимальных уровней обоих препаратов в сыворотке крови, оцените психическое состояние пациента. Подождите 1-3 недели, пока разовьется нормотимическое действие финлепсина. Обычно при этом происходит значительное улучшение. Если не изменится интенсивность паркинсонических побочных явлений, начните новую попытку снизить дозу галоперидола.
Carbamazepine ускоряет метаболизм и других нейролептиков, но методы измерения содержания в крови у них гораздо сложнее и труднее поддаются трактовке. Коммерческие лаборатории часто не измеряют содержание активных метаболитов других нейролептиков, а информация об их содержании в крови не менее важна. Однако добавление карбамазепина при превышении доз других нейролептиков приводит к сходным результатам.
Рекомендация #134
