опрос: Были ли найдены возможные предрасполагающие факторы быстрой смены фаз, пытались ли их лечить?опрос: Были ли найдены возможные предрасполагающие факторы быстрой смены фаз, пытались ли их лечить?
Помощь: Одним из факторов может быть гипотиреоидизм, включая субклинические формы¹. Однако последние исследования не могут подтвердить этого. Возможно прежние результаты были спутаны влияниями лития и других нормотимиков на функцию щитовидной железы (1a). С быстрой сменой фаз связывают сложные бессудорожные припадки², рассеяный склероз³, и другие неврологические заболевания (4). Скрытое злоупотребление алкоголем может быть таким фактором, употребление антидепрессантов и других лекарственных средств, например, стимуляторов, возможно, играет здесь роль (5): ТЦА определенно связаны с этим, но не следует преуменьшать роль СИОЗС, антидепрессантов других групп. Низкий комплайенс (сотрудничество в терапевтическом процессе) тоже следует рассматривать как один из факторов: пациенты, которые резко прекращают прием лития, часто стимулируют у себя цикл (6), а частые перерывы в этой терапии могут привести к быстрой смене фаз (7).
¹Chang KD, Keck PE, Jr., Stanton SP, McElroy SL, Strakowski SM, Geracioti TD, Jr. Differences in thyroid function between bipolar manic and mixed states. Biol Psychiatry. 1998;43:730-3.
(1a)Sullivan G, Gorman JM. The use of thyroid hormones in mood disorders. Psychiatric Annals 2000;30(2):129-136.
²Brewerton TD. The phenomenology of psychosis associated with complex partial seizure disorder. Ann Clin Psychiatry. 1997;9:31-51.
³Casanova MF, Kruesi M, Mannheim G. Multiple sclerosis and bipolar disorder: a case report with autopsy findings. J Neuropsychiatry and Clin Neurosci. 1996;8:206-208.
(4)Jan JE, Abroms IF, Freeman RD, Brown GM, Espezel H, Connolly MB. Rapid cycling in severely multidisabled children: a form of bipolar affective disorder? Pediatric Neurology. 1994;10.
(5)Simpson HB, Hurowitz GI, Liebowitz MR. General principles in the pharmacotherapy of antidepressant-induced rapid cycling: a case series. J Clin Psychopharmacol. 1997;17:460-6.
(6)Baldessarini RJ, Tondo L, Floris G, Rudas N. Reduced morbidity after gradual discontinuation of lithium treatment for bipolar I and II disorders: a replication study. Am J Psychiatry. 1997;154:551-3.
(7)Goodwin GM. Recurrence of mania after lithium withdrawal: implications for the use of lithium in the treatment of bipolar affective disorder. Br J Psychiatry. 1994;164:149-152.
Рассмотрите все предрасполагающие факторы, связанные с фармакотерапией:
Отмените антидепрессанты, если это возможно. Если Вам кажется, что доза нормотимика связана с ускорением циклов или тяжестью смешанных состояний, рассмотрите возможность их отмены.
Если лабораторные показатели функции щитовидной железы ниже нормы, возможен субклинический гипотиреоидизм. Рассмотрите возможность компенсаторной гормональной терапии. T4 (levothyroxine) оказывает более стабильное воздействие на уровень гормонов в крови чем Т3. Обычно его начинают с дозы 100 ug в день и повышают на 50 ug каждую неделю или две до достижения клинического результата, состоящего в симптомах гипертиреоидизма: раздражительность, тахикардия, потливость, гиперемия кожных покровов, головные боли или более серьезные: аритмия, сердечные боли¹. Контролируйте уровень гормонов в крови, они должны быть ниже нормы. При прекращении лечения тироксином, снижайте дозы по 50 ug каждые 3-7 дней. Для пожилых пациентов и тех, кто страдает кардиальной патологией следует назначать дозы в 2 раза меньшие.
Если пациент получает препараты лития, лучше назначать T3 (tri-iodothyronine, Cytomel), физиологически активную форму тиреоидного гормона. Есть свидетельства того, что литий тормозит конверсию T4 в T3¹. Его назначают с 25 ug раз в день, хотя прием два раза в день может быть и лучше из-за короткого периода полураспада препарата. Это соответствует 100 ug T4. Можно увеличить дозу до 37.5 или 50 ug через неделю, но более высокие дозы обычно не назначаются.
Обзор методов ведения спровоцированного литием гипотиреоидизма можно посмотреть у Kleiner et al².
¹Sullivan G, Gorman JM. The use of thyroid hormones in mood disorders. Psychiatric Annals 2000;30(2):129-136.
²Kleiner J, Altshuler L, Hendrick V, Hershman JM. Lithium induced subclinical hypothyroidism: review of the literature and guidelines for treatment. J Clin Psychiatry 1999;90(4):249-255.
Если аффективные расстройства сочетаются с психотическими, следует назначать нейролептики (антипсихотики). Посмотрите рекомендации по назначению антипсихотических препаратов.
Рекомендация #41 (без психоза) или #41P (с психотическими симптомами)
опрос: Какую терапию пациент получает сейчас?
Помощь: Лечение этого биполярного пациента с быстрыми сменами фаз, а сейчас депрессивного, в значительной степени зависит от того, какое лечение он сейчас получает. Депрессивный приступ развился у него в то время, как он получал нормотимики? Тогда мы порекомендуем оптимизировать уровень этих препаратов в крови. Если приступ развился в то время, когда пациент не получал нормотимиков, мы порекомендуем препараты вальпроевой кислоты, как средство первого выбора.
опрос: Вы оптимизировали дозу нормотимика по показателям его содержания в плазме крови, но пациент остается депрессивным. Пробовали ли Вы назначить второй нормотимик и оптимизировать его дозировку?
Помощь: Повысьте уровень лития в крови до 0.8 - 1.2 meq/L. Вальпроаты должны быть на уровне 50-125 нг/мл. Карбамазепин - 4-12 нг/мл. Повысьте дозу Lamotrigine до 200 мг/сут. На этих высоких дозах держите пациента несколько недель, если возможно.
Многие эксперты полагают, что при лечении биполярных расстройств с быстрой сменой фаз препараты вальпроевой кислоты являются назначением первой очереди, хотя достоверных результатов исследования этого решения очень мало¹. Есть исследования времен, предшествовавших появлению вальпроевой кислоты, где подтверждается эффективность лития²,³. Отчетливой эффективности карбамазепина (финлепсин, тегретол) для пациентов с быстрой сменой фаз не показано. Соображения возможных побочных эффектов, предпочтения пациента помогут Вам сделать выбор из предложенных решений.
Lamotrigine - антиконвульсант, высоко эффективный при лечении биполярной депрессии, включая случаи с быстрой сменой фаз (4). Недавнее двойное слепое, плацебо контролируемое исследование ламотригина в лечении больших депрессий при биполярном расстройстве I типа, включавшее 195 пациентов, показало, что 51% обследованных, получавших ламотригин в дозе 200 мг/сут, продемонстрировали значительное улучшение, 41% показали улучшение на дозе 50 мг, а 26% - на плацебо (5). Ламотригин может стать препаратом первой линии в лечении биполярной депрессии, если в дальнейших исследованиях будут показаны его эффективность и безопасность. Однако сообщения о случаях реверсии клинической картины в сторону мании говорят о том, что иногда этот препарат ведет себя подобно антидепрессантам (5,6). Его эффективность при острой мании, для профилактики развития повторных аффективных фаз требует дальнейшего изучения. Недостатком ламотригина является частые осложнения по типу дерматитов, описаны случаи смерти от аллергической лихорадки. Согласно вкладки в упаковку, случаи крапивницы отмечаются у 10% пациентов, а появление крапивницы требует отмены препарата. Дозировку следует наращивать очень осторожно, чтобы снизить риск развития этого сложного аллергического осложнения. Другим недостатком препарата является то, что его действие проявляется только через 4-6 недель, однако, и при лечении литием требуется, примерно, столько же времени (7).
Сейчас мы не рекомендуем ламотригин для назначения в первую очередь, но со временем могут появиться данные исследований, накопится клинический опыт и ситуация изменится. Этот препарат остается в списке рекомендующихся для лечения резистентных случаев.
Другие антиконвульсанты тоже применяются при лечении биполярной депрессии. Габапентин (Gabapentin) показал незначительную эффективность при биполярной депрессии (8,9). Роль новых нормотимиков, таких как topiramate (10) и tiagabine (11) остается пока недостаточно определенной.
Если клиническая картина включает психотические симптомы, необходимо назначать нейролептики (антипсихотики). Посмотрите рекомендации по назначению антипсихотических препаратов.
Рекомендация #42 (без психоза) или #42P (с психотическими симптомами)
¹Frances AJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP, Donovan SL. The Expert Consensus Guidelines for treating depression in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 4:73-9.
²Kukopulos A, Reginaldi D, Laddomada P et al. Course of the manic-depressive cyclic and changes caused by treatment. Pharmacopsychiatry 1980;13:156-167
³Wehr TA, Sack DA, Rosenthal NE, Cowdry RW. Rapid-cycling affective disorder: contributing factors and treatment responses in 51 patients. Am J Psychiatry. 1988;145:179-184.
(4)Fatemi SH, Rapport DJ, Calabrese JR, Thuras P. Lamotrigine in rapid cycling bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1997;58(12)522-527.
(5) Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, Ascher JA, Monaghan E, Rudd GD. A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatients with bipolar I depression. J Clin Psychiatry. 1999;60:79-88.
(6) Sporn J, Sachs G. The anticonvulsant lamotrigine in treatment-resistant manic-depressive illness. J Clin Psychopharmacol. 1997;17:185-9.
(7)A.P.A. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 1994;151:1-36.
(8)Ferrier IN. Lamotrigine and gabapentin. Neuropsychobiology. 1998;38:192-7.
(9)Ghaemi SN, Katzow JJ, Desai SP, Goodwin FK. Gabapentin treatment of mood disorders: a preliminary study. J Clin Psychiatry. 1998;59:426-9.
(10)Marcotte D. Use of topiramate, a new anti-epileptic as a mood stabilizer. J Affect Disord. 1998;50:245-51.
(11)Kaufman KR. Adjunctive tiagabine treatment of psychiatric disorders: three cases [In Process Citation]. Ann Clin Psychiatry. 1998;10:181-4.
опрос: Какой тип биполярного расстройства у Вашего пациента с быстрой чередой фаз?
Помощь: Если после лечения двумя нормотимиками депрессия сохраняется, дальнейшие рекомендации будут отличаться в зависимости от типа биполярного расстройства Вашего пациента с быстрой сменой фаз. Добавление третьего нормотимика - общая рекомендация для расстройств обоих типов¹, но пациенты с биполярным расстройством I типа, особенно та их часть, где очевидна стимуляция быстрых циклов антидепрессантами - кандидаты для ЭСТ, или курса лечения антипсихотическими препаратами нового поколения². Если обе эти рекомендации не приемлемы, рассмотрите возможность еще одного "осторожного" курса антидепрессантами, прежде всего СИОЗС или бупропионом. Из-за очень длинного периода полувыведения прозака (fluoxetine), его не следует назначать при биполярном расстройстве с быстрой сменой циклов.
¹Calabrese JR, Woyshville MJ. A medication algorithm for treatment of bipolar rapid cycling? J Clin Psychiatry. 1995;56:11-8.
²Vieta E, Gasto C, Colom F, Martinez A, Otero A, Vallejo J. Treatment of refractory rapid cycling bipolar disorder with risperidone [letter]. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:172-4.
Добавьте второй нормотимик. Это обычно вальпроаты или литий, в зависимости от лечения, выбранного ранее. Некоторые эксперты-клиницисты предпочитают габапентин (gabapentin) в подобных ситуациях вследствие его спокойного спектра побочных действий, даже несмотря на то, что его эффективность еще не достаточно установлена. Если он сработает, то результат будет умеренным¹. Однако при мягких и умеренно выраженных депрессиях отношение риска к преимуществам у него самое высокое, чем и пользуются клиницисты. Если он окажется не эффективным, следует воспользоваться стандатной рекомендацией: как отмечено во многих местах Алгоритма, ламотригин эффективен при депрессии у пациентов с быстрыми циклами², но его частые побочные эффекты (крапивница) до сих пор сдерживают исследования его эффективности, поэтому рекомендации о его применении относятся на самую последнюю фазу терапии.
Если клиническая картина включает психотические симптомы, необходимо назначать нейролептики (антипсихотики). Посмотрите рекомендации по назначению антипсихотических препаратов.
Рекомендация #43 (без психоза) или #43P (с психотическими симптомами)
¹Ghaemi SN, Katzow JJ, Desai SP, Goodwin FK. Gabapentin treatment of mood disorders: a preliminary study. J Clin Psychiatry. 1998;59:426-9.
²Fatemi SH, Rapport DJ, Calabrese JR, Thuras P. Lamotrigine in rapid-cycling bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1997;58:522-7.
Пациент с биполярным расстройством I типа и быстрыми циклами не поддался лечению комбинацией двух нормотимиков. И здесь мы не рекомендуем назначать антидепрессанты. Они принесут только временный эффект, но с высоким риском обращения фазы и хронизации аффективного расстройства. Следует рассмотреть возможность назначения курса лечения третим нормотимиком, лучше тем, который показал свою эффективность в отношении депрессии, такой как ламотригин (lamotrigine) (литературные обобщения о нем сделаны ранее в Алгоритме). Часто делают выбор в пользу габапентина (Gabapentin) хотя его эффективность в отношении депрессии, в лучшем случае, будет умеренной. Хороший момент для рассмотрения возможности назначить ЭСТ.
Очень интенсивно изучается в настоящее время эффективность антипсихотических препаратов нового поколения в отношении биполярного расстройства. При наличии психотических симптомов их следует назначать сразу же. Есть доказательства того, что они обладают антидепрессивным действием и стабилизируют клиническую картину при быстрых циклах¹. В этой ситуации уместно рассмотреть возможность их назначения, вместо возврата к лечению антидепрессантами.
Если выше приведенные рассуждения не кажутся Вам убедительными, рассмотрите возможность добавить к нормотимикам СИОЗС или бупропион (bupropion). Все СИОЗС эффективны при биполярных расстройствах, хотя плацебо-контролируемые исследования проведены только в отношении прозака (fluoxetine)². Однако, если в анамнезе была мания, спровоцированная антидепрессантами, а также в тех случаях, когда предполагается применение ингибиторов МАО, прозак с его длинным периодом полувыведения - не следует назначать. Как СИОЗС, так и бупропион относительно редко стимулируют обращение фазы в сторону мании³.
Бупропион (Bupropion) чаще вызывает судорожные припадки, а именно в 0.44% на дозах до 450 мг/сут (4), в то время как при лечении СИОЗС это осложнение отмечается в 0.1-0.2%. Судорожные припадки при применении бупропиона SR (формы длительного действия) гораздо ниже, что делает ее предпочтительнее для назначения (5). Риск судорожных припадков при лечении бупропионом меньше у тех, кто находится на лечении антиконвульсантами, но остаются относительные противопоказания, такие как булимия, анорексия нервоза.
Предпочтительнее СИОЗС с коротким периодом полувыведения, такие как ципрамил (citalopram), золофт (sertraline) или паксил (paroxetine). Щелкните здесь, чтобы получить информацию о дозировании. Если пациент при этом получает карбамазепин (финлепсин, тегретол), имейте ввиду, что дозы назначаемых СИОЗС должны быть выше, вследствие индукции их метаболизма на энзиме 3A3,4 системы цитохрома. Отсюда доступна наша программа оценки лекарственных взаимодействий на системе цитохрома.
Если клиническая картина включает психотические симптомы, необходимо назначать нейролептики (антипсихотики). Посмотрите рекомендации по назначению антипсихотических препаратов.
Рекомендация #44 (без психоза) или #44P (с психотическими симптомами)
Если результаты лечения СИОЗС и бупропиона будут не удовлетворительными, дальнейшая цепь рекомендаций будет такой же, как и при лечении биполярных расстройств без быстрых циклов. Щелкните здесь, чтобы перейти к алгоритму действий при отсутствии быстрой смены циклов аффективных расстройств.
¹Vieta E, Gasto C, Colom F, Martinez A, Otero A, Vallejo J. Treatment of refractory rapid cycling bipolar disorder with risperidone [letter]. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:172-4.
²Cohn JB, Collins G, Ashbrook E, Wernicke JF. A comparison of fluoxetine, imipramine, and placebo in patients with bipolar depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 1989;4:313-322.
³Peet M. Induction of mania with selective serotonin re-uptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry 1994;164:549-550. Sachs GS, Lafer B, Stoll AL, et al. A double-blind trial of bupropion versus desipramine for bipolar depression. J Clin Psychiatry 1994;55:391-393.
(4)Rosenstein DL, Nelson JC, Jacobs SC. Seizures associated with antidepressants: a review. J Clin Psychiatry 1993;54:289-299
(5) Dunner DL, Zisook S, Billow AA, Batey SR, Johnston JA, Ascher JA. A prospective safety surveillance study for bupropion sustained-resease in the treatment of depression. J Clin Psychiatry. 1998;59:366-373.
Пациент с биполярным расстройством II типа и быстрыми циклами не поддался лечению комбинацией двух нормотимиков. И здесь мы не рекомендуем назначать антидепрессанты. Они принесут только временный эффект, но с высоким риском обращения фазы и хронизации аффективного расстройства. Следует рассмотреть возможность назначения курса лечения третим нормотимиком, лучше тем, который показал свою эффективность в отношении депрессии, такой как ламотригин (lamotrigine) (литературные обобщения о нем сделаны ранее в Алгоритме). Часто делают выбор в пользу габапентина (Gabapentin) хотя его эффективность в отношении депрессии, в лучшем случае, будет умеренной.
Если выше приведенные рассуждения не кажутся Вам убедительными, рассмотрите возможность добавить к нормотимикам СИОЗС или бупропион (bupropion). Все СИОЗС эффективны при биполярных расстройствах, хотя плацебо-контролируемые исследования проведены только в отношении прозака (fluoxetine)². Однако, если в анамнезе была мания, спровоцированная антидепрессантами, а также в тех случаях, когда предполагается применение ингибиторов МАО, прозак с его длинным периодом полувыведения - не следует назначать. Как СИОЗС, так и бупропион относительно редко стимулируют обращение фазы в сторону мании³.
Бупропион (Bupropion) чаще вызывает судорожные припадки, а именно в 0.44% на дозах до 450 мг/сут (4), в то время как при лечении СИОЗС это осложнение отмечается в 0.1-0.2%. Судорожные припадки при применении бупропиона SR (формы длительного действия) гораздо ниже, что делает ее предпочтительнее для назначения (5). Риск судорожных припадков при лечении бупропионом меньше у тех, кто находится на лечении антиконвульсантами, но остаются относительные противопоказания, такие как булимия, анорексия нервоза.
Предпочтительнее СИОЗС с коротким периодом полувыведения, такие как ципрамил (citalopram), золофт (sertraline) или паксил (paroxetine). Щелкните здесь, чтобы получить информацию о дозировании. Если пациент при этом получает карбамазепин (финлепсин, тегретол), имейте ввиду, что дозы назначаемых СИОЗС должны быть выше, вследствие индукции их метаболизма на энзиме 3A3,4 системы цитохрома. Отсюда доступна наша программа оценки лекарственных взаимодействий на системе цитохрома.
Если клиническая картина включает психотические симптомы, необходимо назначать нейролептики (антипсихотики). Посмотрите рекомендации по назначению антипсихотических препаратов.
Рекомендация #45 (без психоза) или #45P (с психотическими симптомами)
Если результаты лечения СИОЗС и бупропиона будут не удовлетворительными, дальнейшая цепь рекомендаций будет такой же, как и при лечении биполярных расстройств без быстрых циклов. Щелкните здесь, чтобы перейти к алгоритму действий при отсутствии быстрой смены циклов аффективных расстройств.
¹Fatemi SH, Rapport DJ, Calabrese JR, Thuras P. Lamotrigine in rapid-cycling bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1997;58:522-7. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, Ascher JA, Monaghan E, Rudd GD. A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatients with bipolar I depression. J Clin Psychiatry. 1999;60:79-88.
²Cohn JB, Collins G, Ashbrook E, Wernicke JF. A comparison of fluoxetine, imipramine, and placebo in patients with bipolar depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 1989;4:313-322.
³Peet M. Induction of mania with selective serotonin re-uptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry 1994;164:549-550. Sachs GS, Lafer B, Stoll AL, et al. A double-blind trial of bupropion versus desipramine for bipolar depression. J Clin Psychiatry 1994;55:391-393.
(4)Rosenstein DL, Nelson JC, Jacobs SC. Seizures associated with antidepressants: a review. J Clin Psychiatry 1993;54:289-299
(5) Dunner DL, Zisook S, Billow AA, Batey SR, Johnston JA, Ascher JA. A prospective safety surveillance study for bupropion sustained-resease in the treatment of depression. J Clin Psychiatry. 1998;59:366-373.
