Возбуждение или риск агрессии, требующие парентерального лечения
Необходимость в неотложной терапии обычно возникает при поступлении больного в больницу, но не редко и в период стационарного лечения. Первые шаги - организация персонала, ограничение стимулов к возбуждению, попытки словесно поддержать и успокоить пациента. Диагностика соматического состояния, дифференциальная диагностика психического - очень важна, но часто весьма затруднена, или совсем не возможна, когда неизвестный пациент появляется в приемном покое. Поэтому, многие заведующие приемными отделениями требуют сначала начать медикаментозное лечение, а затем начать диагностическую работу, когда пациент будет более спокойным (1). Более тщательный диагноз, обычно устанавливается ко времени, когда больной находится в лечебном отделении.(2)
Для пациентов с возбуждением и агрессией наиболее рациональным является подход, когда возможно быстрее делается внутримышечная инъекция типичного нейролептика в сочетании с бензодиазепином. Два исследования 167 пациентов в общей сложности выявили статистическое и клиническое преимущество лечения этими препаратами порознь.(3,4) Наряду с этим обследование по случайной выборке 20 приемных отделений показало, что врачи предпочитают комбинированную терапию нейролептиком/бензодиазепином в острых состояниях. Наиболее распространенная схема: от 2 до 5 мг галоперидола в сочетании с такой же дозой реланиума внутримышечно через 0,5-1 час, до трех инъекций.(4-6) Экстрапирамидные побочные симптомы - очень редки, поэтому антипаркинсонические назначения, обычно, не нужны.
Подавляющее большинство специалистов считает, что применение бензодиазепинов показано, даже при наличии опьянения или синдромов зависимости.(7) Бензодиазепины следует постепенно снизить и отменить перед выпиской. Очень редко возникает парадоксальное возбуждение при назначении бензодиазепинов (9). Отчетливых факторов риска парадоксального возбуждения не выявлено (10), но обсуждаются среди специалистов возможности растормаживания у пациентов с хронически, хорошо подавленным гневом (11). Также существует невысокий риск угнетения дыхания высокими дозами бензодиазепинов, или повторными инъекциями, особенно, если больной уже употреблял седативные средства, включая алкоголь, или у него в анамнезе - легочные заболевания.
Другие нейролептики, доступные для парентерального введения вместо галоперидола - трифтазин, тизерцин, fluphenazine HCl, loxapine, и perphenazine. Следует избегать назначения аминазина (chlorpromazine) из-за высокого риска гипотензии.(6)
Droperidol - нейролептик, чаще используемый в анестезиологической практике, тоже может быть назначен больным с острым психотическим возбуждением.(12) В пяти из двадцати обследованных приемных отделений врачи предпочитают назначение дроперидола смеси галоперидола и реланиума.(1) Одно двойное слепое исследование сравнило лечение дроперидолом относительно лечения галоперидолом у 47 пациентов, и было выявлено, что действие дроперидола наступает быстрее (13). На 10, 15 и 30-й минутах дроперидол показывает эффект более высокий на один пункт пятибалльной шкалы воинственности. Эти различия были статистически значимыми на уровнях p=.006, p=.01, и p=.04, соответственно. Через 60 мин, галоперидол "догонял" дроперидол по эффективности. У дроперидола есть преимущество более короткого периода действия, у нег период полувыведения - 2,2 часа, против 10 часов у галоперидола (12), но он сильнее понижает АД при внутримышечном введении (13). Обычная доза дроперидола от 2,5 до 5 мг внутривенно. Экстрапирамидные явления редки (12). Одно из исследований находит, что дроперидол превосходит по седативному действию бензодиазепины у больных с зависимостью от кокаина (14).
Однако официальные медицинские власти США против галоперидола (Box Warning от 04 декабря 2001). Есть сообщения о внезапных смертях вследствие удлинения интервала QT на ЭКГ и блокады torsades de pointes у пациентов, лечившихся высокими, средними и даже низкими дозами. Удлинение QT связано с дозами, но описаны случаи у пациентов без каких-либо факторов риска удлинения QT. Если применяется дроперидол (а он должен применяться при необходимости, перед началом лечения целесообразно провести ЭКГ контроль, и если этот интервал у мужчин больше 440 мсек., а у женщин больше 450 мсек., следует отказаться от его назначения. Мониторирование ЭКГ следует проводить в период лечения и через 2-3 часа после него. Существует большой список факторов риска применения дроперидола, включающий брадикардию, лечение диуретиками, гипертрофию миокарда, низкий К+, низкий Mg+. Он делает малоприемлемым применение дроперидола для лечения острых состояний у больных шизофренией.
Несмотря на то, что комбинация галоперидола и реланиума представляется наиболее эффективной при лечении острых состояний, некоторые эксперты предпочитают монотерапию реланиумом.(1) Преимущество этого метода заключается в том, что Вы избегаете применения типичного нейролептика. Обычная доза - 2,5-5 мг в/м через час до трех инъекций, пока не появится возможность управлять поведением пациента. После этого назначается пероральный прием нейролептика нового поколения (когда пациент становится способным к пероральному приему).
Монотерапия бензодиазепином парентерально эквивалентна монотерапии нейролептиком: это было показано двумя исследованиями острого периода (30-60 мин) (15-16). Оба исследования включали пациентов, находящихся на лечении антипсихотическими средствами парентерально, на фоне которого развивались возбуждение или вспышки агрессивности. Другое сравнительное исследование галоперидола и бензодиазепинов 16 маниакальных больных, которым не обязательно диагностировали шизофренические расстройства, показало, что галоперидол значительно эффективнее бензодиазепинов (17). Галоперидол через 1 час показывал тот же седативный эффект, что бензодиазепины показывали через 2 часа. Однако эти обследованные имели разные диагнозы.
Во всех трех исследованиях нейролептики показывали более выраженное экстрапирамидное воздействие, по сравнению с бензодиазепинами (3, 16, 18). Таким образом, если Вы лечите возбуждение только нейролептиком, уместно профилактическое назначение антипаркинсонического препарата. Группами риска экстрапирамидных осложнений следует считать мужчин моложе 35 лет и тех, кто имеет в анамнезе дистонические реакции (19). Антихолинергическая профилактика (антипаркинсонические препараты) может снизить возможность развития дистонических реакций в 5-8 раз (20).
Заключение по рекомендациям:
1. Комбинация галоперидола с реланиумом при внутримышечном введении - наиболее эффективная процедура в борьбе с возбуждением и агрессивностью больных шизофренией. Это мнение как практических врачей, так и научных сотрудников. (Высокая клиническая достоверность)
2. Вторая, с точки зрения как практиков, так и теоретиков, - монотерапия дроперидолом. (Умеренная клиническая достоверность) Однако, вследствие удлинения интервала QT на ЭКГ издано официальное предупреждение FDA Box Warning (12/4/01), требующее, чтобы эта возможность "... была зарезервирована для тех пациентов, которым оказалось малоэффективным другое адекватное лечение или при развитии непереносимых осложнений".
3.Другая возможность - монотерапия бензодиазепинами, такими как реланиум. Исследования показывают, что они настолько же эффективны, как и монотерапия нейролептиками.
4. Изолированное применение нейролептиков менее желательно вследствие высокого риска экстрапирамидного действия, хотя его можно минимизировать профилактическим назначением корректора. (Мнение эксперта)
Olanzapine (Зипрекса) (21) и ziprasidone(22) имеют парентеральные формы, которые проходят клинические испытания. Возможно, со временем, они заменят галоперидол, как стандартное назначение по этим показаниям. На очереди выход другого перспективного нейролептика с парентеральной формой - aripiprazole.
Рекомендация #12