Ведение пациентов с поздней дискинезией

Поздняя дискинезия (ПД) тяжелое расстройство движений, которое развивается у больных, постоянно получающих нейролептическую терапию. В первые пять лет количество этих больных возрастает на 3-5% с каждым годом лечения, а после 20-25 лет нейролептического лечения, оно встречается у 60-70% пациентов.(1) Эта проблема - одна из принципиальных побудительных мотивов синтеза новых антипсихотических средств. Самые первые данные свидетельствуют в пользу того, что при длительном лечении новыми нейролептиками удается избежать этого осложнения.(2) Однако для тех больных, кто уже страдает умеренными и выраженными формами ПД, эти препараты очень важны. Долгое время не удавалось разработать сколько-нибудь успешной стратегии ведения этих больных, хотя формально считалось, что необходимо переходить к терапии "атипичными" нейролептиками (у тех больных, у кого нельзя было отказаться от противопсихотической терапии).(2a)

Для тех пациентов, у которых симптомы ПД сохраняются после отмены нейролептиков, переход на противопсихотические средства нового поколения мало перспективен, они и сейчас остаются малокурабельными. В литературе имеются сведения о четырех препаратах для лечения этих больных, некоторые из них достаточно мягкие, по своим токсическим свойствам, их следует применять в первую очередь: Витамин Е, Витамин B6, мелатонин и донепецил (или другое холиномиметическое средство).

Витамин Е - антиоксидант. 9 из 11 исследований зарегистрировали положительный эффект лечения, обычно на дозе 600 ЕД 2 раза в день, начиная с 300 ЕД в день, наращивая на 300 мг через неделю до дозы 1200). В совокупности в них отмечено 28% улучшений.(3) Правда, позже проведенное мультицентровое плацебо исследование на 158 пациентах не смогло доказать его эффективность.(4) Несмотря на это, клиницисты, лишенные других возможностей, все еще применяют Витамин Е и сообщают о положительном эффекте.

Витамин B6 (pyridoxine) применялся в 5 исследованиях, самое последнее - двойное слепое плацебо исследование на 15 пациентах. (5) Использовалась доза - 400 мг/сут, которую достигали, начиная с 50 мг 2 раза в день и увеличивая на 100 мг через неделю, в течение 4 недель. Осложнений не отмечено. Механизм действия - антиоксидантное, связывание свободных радикалов или снижение уровня серотонина. Изменений на приеме плацебо не было, и уровень 38-69%-го улучшения по двигательным шкалам полностью зависит от лечебного действия Витамина B6. Это выглядит многообещающе, но необходимы дальнейшие исследования.

Мелатонин в дозе 10 мг в сут применялся у 22 пациентов в течение 6 недель.(6) Снижение по шкале AIMS отмечено с 10 до 2,5 баллов, по мнению знакомых с этой шкалой авторов, весьма значительное.(7) Мелатонин - сильный антиоксидант и способен активизировать обмен серотонина. Осложнений при лечении мелатонином не отмечено.

Donepezil (Aricept) применяли в течение недель у пациентов-мужчин с шизофренией или шизоаффективным расстройством.(9) Согласно теории ПД вызывается недостатком ацетилхолина, а это можно поправить, воздействуя на холинэстеразу. Пациенты получают от 5 до 10 мг в день. Результат получен у 9 из 10 больных. Показатели шкалы AIMS снизились с 12-13 до 5-7 (по нескольким измерениями). Это значимо на уровне p = 0.0009. Не было найдено связей с длительностью ПД, длительностью нейролептической терапии, возрастом пациентов. Результаты могут быть несколько искажены вследствие предшествовавшей исследованию отмене нейролептиков. Перед тем, как рекомендовать лечение донепецилом, следует провести плацебо исследование.

Высказывалось предположение, что профилактическое назначение антиоксиданта - более успешная терапевтическая стратегия в борьбе с ПД.(8) Однако не существует данных, подтверждающих его, к настоящему времени.