Вы хотите добавить к терапии второй нейролептик. Здесь рассматриваются следующие варианты: комбинация двух стандартных нейролептиков, комбинация двух атипичных (нового поколения) нейролептиков (отличных от лепонекса (clozapine) или комбинация стандартного и атипичного нейролептика. Если Вы планируете начать (и в случае, когда пациент уже принимает) лепонекс (clozapine), вернитесь и выберите ответ с клозапином в последнем вопросе.
Многие пациенты находятся на лечении более чем одним нейролептиком одновременно, практика, которую иногда называют полифармацией. Она получила небольшое освещение в печати (1). Теоретически все руководства и существующие алгоритмы фармакотерапии отстаивают позицию последовательной монотерапии в два и более курсов типичными и атипичными (нового поколения) нейролептиками, с последующей монотерапией лепонексом. Этот подход отстаивается и в этом Алгоритме. В отсутствие реальных исследований, потенциальные недостатки полифармации, заключающиеся в побочных эффектах, включающих сдерживание темпа накопления положительных результатов, перевешивают любые преимущества (2). Одно из исследований показало, что пациенты, получающие два и более нейролептиков, значительно чаще умирают в период 10 лет после лечения (3). Однако в ближайшем будущем так и останется не проясненным, почему клиницисты не придерживаются рекомендаций экспертов, а мы не узнаем правы ли эксперты, или клиницисты обнаружили что-то.
Сочетание типичного с атипичным препаратов может теоретически предложить некоторые преимущества (2). В исследованиях предметом изучения обычно являлась комбинация зипрексы (olanzapine) или сероквеля (quetiapine) с типичным нейролептиком(4). Есть сообщения о том, что эта комбинация действенна, но в них невозможно прояснить вопрос, об эффективности предшествовавших курсов монотерапии. Фармакодинамический синергизм можно объяснить фармакокинетическими закономерностями отдельных препаратов (2). Но контрольных исследований этой часто встречающейся комбинации не проводилось.
Комбинация двух типичных нейролептиков широко применялась во времена, предшествовавшие внедрению препаратов нового поколения, и сейчас широко распространена во многих частях света. Но систематизированных данных в поддержку этой практики нет. Теоретический поиск преимуществ в отношении побочных действий можно было бы адресовать к нейролептикам нового поколения. Однако существуют в мире места, где вследствие плохого финансирования или других причин атипичные нейролептики не доступны. Но даже тогда, эти планируемые преимущества могут быть достигнуты другими способами, такими как назначение холинолитических корректоров, нормотимиков, анксиолитиков (2).
Сочетание двух атипичных нейролептиков (но не лепонекса) очень дорогая практика, и как любая другая, не получила подтверждения в исследованиях. Теоретически возможны какие-то плюсы от сочетания сероквеля (quetiapine) и рисполепта (risperidone): сильный D2-эффект последнего сочетается с быстрым у первого. Но рисполепт (risperidone)в этой комбинации может быть заменен гораздо более дешевым галоперидолом.
Обобщая, можно сказать, что раз Вы исчерпали все возможные ответы на этот вопрос, попали в эту дискуссию, Вы пришли к варианту лечения несколькими препаратами. Остальные возможности Вы посчитали мало приемлемыми или испробованными. Наиболее рациональной выглядит комбинация типичного и атипичного препаратов. Просмотрите ссылки внизу и выберите номер рекомендации для сообщения результатов (в соответствующей форме).
(1)Stahl SM. Antipsychotic polypharmacy. Part 1: Therapeutic option or dirty little secret? J Clin Psychiatry 1999;60(7):425-426
(2)Meltzer HY, Kostakogly E. Combining antipsychotics: is there evidence for efficacy? Psychiatric Times 2000;10(9):25-34.
(3)Waddington JL, Youssef HA, KInsella A. Mortality in schizophrenia: antipsychotic polypharmacy and absence of adjunctive anticholinergics over the course of a 10 year prospective study. Br J psychiatry 1998;173:325-329.
Рекомендация #156
