Депрессия и дистимия, развивается в острой фазе психоза (в противоположность резидуальной депрессии, сохраняющейся после разрешения позитивных психотических симптомов, иногда используют термины постпсихотическая депрессия и резидуальные негативные симптомы). См. ниже дискуссию о критериях DSM-4 шизоаффективного расстройства депрессивного типа.
Если выраженность депрессивной симптоматики у Вашего пациента не соответствует критериями МКБ-10 или DSM-IV, возможно это - негативная симптоматика. Вернитесь к прежнему вопросу и выберите пункт #5, резидуальные негативные симптомы. Клиника и рекомендации по лечению, которые Вы там найдете существенно отличаются от перечисленных ниже.
Депрессивные симптомы очень часты у пациентов с острыми шизофреническими психозами, они также известны как следствие лечения нейролептиками. (1,2) Обзоры литературы показывают, что добавление к лечению пациента с обострением шизофрении антидепрессанта (обычно трициклического) не приводит к дополнительному выигрышу в лечении, по сравнению с ожидавшимся при лечении исключительно нейролептиками (3), а иногда психотические симптомы могут обостриться при назначении дополнительного трициклика(4). Есть несколько исследований дополнительного применения серотонинергических антидепрессантов. В одном исследовании не обнаружено улучшений в течении депрессивных или продуктивных симптомов, но есть данные о существенном влиянии их на негативную симптоматику. Экстрапирамидные симптомы не нарастают, если не происходит существенного увеличения содержания нейролептиков в сыворотке крови. (5)
Эти исследования могут удивить многих клиницистов, т.к. применение антидепрессантов в острой фазе шизофренического психоза широко практикуется до последнего времени. Клиницисты убеждены, что качество исходов улучшается на полифармакотерапии. Но это чаще всего - заблуждение.
Даже при обострении депрессивных симптомов на фоне стабилизации шизофренического процесса добавление антидепрессанта может не соответствовать логике болезни: возможно с депрессивных симптомов начинается обострение психоза (6), и наиболее адекватным будет повторное назначение нейролептиков (если прием их был прекращен ранее) или работа с психологическими стрессовыми факторами, предшествовавшими обострению. (7) Короткий курс бензодиазепинов может быть полезным при ведении такого обострения, если нет зависимости от них у больного. (8,9) Если есть основания подозревать, что доза нейролептиков слишком низка (например, по признакам недостаточной биодоступности), повышение доз нейролептиков может помочь в лечении, но возможно, не сразу. (10)
Нейролептики нового поколения, выглядят более эффективными в лечении депрессивных симптомов при обострении шизофренических психозов (11,12). Вследствие этого, при персистировании депрессивной симптоматики у пациента, находящегося на лечении нейролептиками, переключение на препарат нового поколения может быть полезным. По нашему мнению, такое переключение предпочтительнее назначения антидепрессанта.
Дифференциальный диагноз депрессии на фоне шизофрении включает и понятие акинезии, развивающейся при применении типичных нейролептиков ("акинетическая депрессия" с другой стороны). (13) Ей должны сопутствовать паркинсоническая ригидность, дискретность движений ("симптом зубчатого колеса"), микрография (пациенты могут жаловаться на неспособность писать), нарушение концентрации внимания (пациенты жалуются на неспособность читать), существенная неповоротливость, дисфория. (14) Необходимо снизить дозу нейролептика или назначить антипаркинсонический препарат для лечения акинезии.
Некоторая психомоторная заторможенность у пациентов с шизофренией, может быть вариациями кататоничеких проявлений. Восковая гибкость или трубочная ригидность должны выявиться при клиническом обследовании. Целесообразно назначение бензодиазепинов (15). Электросудорожная терапия - тоже выбор. Необходимо исключить и биполярное расстройство, при котором обычны кататонические включения.
Шизоаффективное расстройство депрессивного типа очень трудно отдифференцировать от шизофрении с аффективными расстройствами по критериям DSM-IV. Прежде всего сами формулировки критериев кажутся достаточно смутными как практическим врачам, так и экспертам.(15a) Более важно, что критерии, как нам кажется никак не связаны с результатами терапии. Если расстройство - хроническое (длительность более 6 месяцев) или если накапливается дефицитарная симптоматика, исход будет ближе к шизофреническому. К настоящему времени нет объективных свидетельств, какая из терапевтических тактик окажется более эффективной: теоретически кажется, что атипические нейролептики эффективней и лучше переносятся, чем курс лечения типичными, или типичным нейролептиком плюс антидепрессант (15b). Одно исследование (16) показало, что литий помогает в лечение депрессивных шизоаффективных пациентов (17). Однако четыре небольших сравнительных исследования, охватившие 64 пациента не показали преимуществ от добавления лития к нейролептическому курсу лечения шизоаффективного расстройства биполярного типа(15b). ЭСТ - резонная альтернатива в, по крайней мере, кратковременном лечении резистентных суицидальных депрессий во всех фазах шизофрении или шизоаффективного расстройства. Высоко эффективен в лечении суицидальных пациентов с шизофренией лепонекс (clozapine) (18), но не для депрессивных состояний per se у пациентов с шизофренией или шизоаффективными расстройствами (19).
В ЗАКЛЮЧЕНИЕ, следует отметить, что к настоящему времени накоплено очень мало данных об эффективности антидепрессантов для лечения депрессивных компонентов в структуре острых психозов. [Но отметьте, что их применение может оказаться весьма полезным при негативной симптоматике независимой от депрессии.] Наши предпочтения (два вопроса назад) остаются за монотерапией другим атипичным нейролептиком или лепонексом, если нет противопоказаний. Существует, по крайней мере, небольшое количество свидетельств, что у амбулаторных пациентов эта тактика более эффективна в лечении аффективных расстройств.(20) Мы не предлагаем конкретного антидепрессанта. Сверьтесь с взаимодействие лекарств что может оказать помощь в выработке решения. Если Вы выбрали лечение антидепрессантом и посылаете отчет о проведенном курсе, используйте номер рекомендации, указанный ниже в Форме доклада.
Рекомендация #117-3
