Отметьте: Восстановление и нормализация активности - цель адекватного курса нейролептической терапии. Результат, не достигающий этого, следует рассматривать как неудовлетворительный. Пересмотрите диагноз и социально психологические факторы, и продолжите работу с Алгоритмом. Проконсультируйтесь в таблице "Уровни восстановления после психотических расстройств", чтобы измерить качество улучшения у Вашего пациента.
Щелкните на названии лекарства, чтобы перейти к рекомендациям по подбору доз:
Рисполепт (Risperidone), Зипрекса (Olanzapine), Сероквель (Quetiapine), Ziprasidone, Aripiprazole, Другие..............Как переключаться
Обобщение Различий Побочного Действия
(1)Osser DN, Najarian D, Dufresne RL. Olanzapine increases weight and triglycerides. Journal of Clinical Psychiatry 1999; 60:767-770; Meyer JM. Novel antipsychotics and severe hyperlipidemia. Journal of Clinical Psychopharmacology 2001;21:689-374
(2)Lindenmeyer J-P, Patel R. Olanzapine-induced ketoacidosis with diabetes mellitus. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1471.
(3)Grundy SM. Hypertriglyceridemia, atherogenic dyslipidemia, and the metabolic syndrome. American Journal of Cardiology 1998; 81:18B-25B.
(4)Ereshefsky L. Pharmacologic and pharmacokinetic onsiderations in choosing an antipsychotic. Journal of Clinical Psychiatry 1999; 60:21.
(5)McManus DQ, Arvanitis LA, Kowalcyk MD, Group STS. Quetiapine, a novel antipsychotic: experience in elderly patients with psychotic disorders. Journal of Clinical Psychiatry 1999; 60:292-298.
(6)Madhusoodanan S, Suresh P, Brenner R, Pillai R. Experience with the atypical antipsychotics - risperidone and olanzapine in the elderly. Annals of Clinical Psychiatry 1999; 11:113-118.
(7)Glick ID, Fryburg D, O'Sullivan RL, et al. Ziprasidone's benefits versus olanzapine on weight and insulin resistance. American Psychiatric Association Annual Meeting New Research Poster Session 261. New Orleans, LA, May 8, 2001.
Продолжение дискуссии о побочном действии атипичных нейролептиков.
Прямое сравнение рисполепта (risperidone) и зипрексы (olanzapine) показало некоторые различия между этими лекарствами в побочном действии. Зипрекса (Olanzapine) приводит к большему увеличению веса, что показано как в 8-недельном исследовании, спонсированном Janssen (1), так и в 28-недельном исследовании, спонсированном фондом Lilly (2) (4.1 кг против 2.3 кг, p = 0.015, в последнем) (3). Разницы в экстрапирамидном действии не обнаружено в исследовании Janssen, применявшем рисполепт (risperidone) в дозе 4,8 мг, но более выраженная экстрапирамидная симптоматика при лечении risperidone отмечена в исследовании Lilly, где применялась доза 7,2 мг. В исследовании фонда Lilly (2) найдено, что повышение уровня пролактина более обычно в конце лечения risperidone (90.3% против 36%; p < 0.001), а повышение печеночных проб (p = 0.019) и снижение нейтрофилов (4.3% против 0.6%; p = 0.034) более характерно для olanzapine. Недавнее открытое, но рандомизированное сравнительное исследование, представленное на постерной сессии (4) (n = 41) показало, что побочные явления со стороны половой системы более заметны при лечении рисполептом, чем оланзапином (50% против 11%; p = 0.032), но эти явления не коррелировали с уровнем пролактина в крови.
У подростков и юношей отмечена более частая непереносимость рисполепта (risperidone) в начальных стадиях лечения, по сравнению с зипрексой (olanzapine). Предварительные результаты двойного слепого сравнительного исследования зипрексы (olanzapine) и рисполепта (risperidone) (n = 23) показывают, что пациенты, принимающие оланзапин, принимают его дольше, чем пациенты, принимающие рисполепт (risperidone) (17 недель и 8 недель, соответственно) (5).
В исследовании пяти доз сероквеля (кветиапина) (6) увеличение массы тела через 6 недель зарегистрировано от 2 до 2,9 кг на четырех терапевтических дозах. В другом большом исследовании (7) 25% пациентов в группе, лечившейся высокими дозами было зарегистрировано повышение массы тела более, чем на 7%, а на плацебо - только на 5%. Quetiapine в том же исследовании оказался чем-то средним между olanzapine и risperidone в своей способности повышать массу тела. Уровни пролактина были ниже, чем при плацебо на всех дозах, но постуральные явления на дозах 300 мг/сут сероквеля проявлялись у 12-14% пациентов (в сравнении с 2% гипотензивных реакций при лечении галоперидолом и в 8% на плацебо) (6). Антипаркинсоническое лечение приходилось назначать при лечении quetiapine в 5,6 раза чаще, чем при лечении risperidone или quetiapine (p < 0.001) (8).
(1)Conley RR, Brecher MB. Risperidone versus olanzapine in the treatment of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Presented at the 1999 Annual Meeting of the American Psychiatric Association, Washington, DC, May 1999.
(2)Tran PV, Hamilton SH, Kuntz AJ, Potvin JH, Andersen SW, Beasley C, et al. Double-blind comparison of olanzapine versus risperidone in the treatment of schizophrenia and other psychotic disorders. J Clin Psychopharmacol 1997;17:407-18.
(3)Allison DB, Mentore JL, Heo M, Chandler LP, Cappelleri JC, Infante MC, et al. Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis. Am J Psychiatry 1999;156:1686-96.
(4)Knegtering H, Blijd C, Boks M. Sexual dysfunction and prolactin levels in patients using risperidone or olanzapine [Abstract]. Schizophr Res 2000;41:196.
(5)Sikich L, Williamson K, Malekpour A, Bashford RA, Hooper S, Sheitman B, et al. Interim results of a randomized controlled trial of haloperidol, risperidone, and olanzapine in psychotic youth. Presented at the 38th annual meeting of the American College of Neuropsychopharmacology, Acapulco, Mexico, December 1999.
(6)Arvanitis LA, Miller BG. Multiple fixed doses of "Seroquel" (quetiapine) in patients with acute exacerbation of schizophrenia: a comparison with haloperidol and placebo. Biol Psychiatry 1997;42:233-46.
(7)Small JG, Hirsch SR, Arvanitis LA, Miller BG, Link CGG. Quetiapine in patients with schizophrenia: a high- and low-dose double-blind comparison with placebo. Arch Gen Psychiatry 1997;54:549-57.
(8)Reinstein MJ, Bari MA, Ginsberg LD, Sandler NH, Mullen JA. Quetiapine fumarate and risperidone in outpatients with psychotic disorders: results of the QUEST trial. Presented at the 1999 Annual Meeting of the American Psychiatric Association, Washington, DC, May 1999.
Risperidone наиболее эффективен и лучше всего переносится на дозах 3-6 мг/сут на курс 3-6 недель. Более высокие дозы чаще вызывают паркинсонические побочные явления, снижение улучшения в негативной симптоматике, увеличивают сроки госпитализации (1-5). Начальная доза risperidone обычно рекомендуется для пациентов, впервые получающих этот препарат, - 0,5 мг 2 раза в день, ее следует увеличить до 1 мг 2 раза в день на второй день приема. Постепенное увеличение дозы снижает риск развития постуральных снижений АД. У пациентов с обострением шизофрении, уже получавших нейролептики, доза может быть удвоена. Любая доза, вызывающая явления паркинсонизма, выше идеальной для этого пациента (1,5).
У острых стационарных пациентов дозу можно повышать до 6 мг/сут в течение недели, или до дозы, вызывающей минимальные экстрапирамидные явления. Максимальная доза 16 мг/сут иногда применяется для лечения резистентных пациентов, но опять таки это имеет смысл только тогда, когда нет явлений паркинсонизма. Некоторые пациенты без признаков паркинсонизма на низких дозах требуют более высоких доз из-за того, что принимают какие-то другие средства, ускоряющие метаболизм рисполепта (risperidone), такие как карбамазепин, например. Другие показывают повышенную чувствительность на низких дозах, на 1 мг/сут или даже меньше вследствие ингибиции Цитохрома P450 2D6 или 3A4. Проконсультируйтесь у нашей программы P450 Взаимодействие Лекарств.
Risperidone (рисполепт) приближается по своей способности вызывать побочные паркинсонические действия к типичным нейролептикам, но на низких дозах (4 мг/сут или меньше) эти побочные действия довольно редки, и как отмечается, клинический эффект наступает быстрее. Повышение уровня пролактина заметно, оно выше, чем у типичных нейролептиков. Другие побочные симптомы: беспокойство, тревога, бессонница, головная боль, утомляемость. Беспокойство может выглядеть внешне похожим на акатизию, или может представляться как гипомания, проблема известная и при лечении зипрексой (olanzapine). Пока не ясно, является ли это побочным действием, или у пациента проявляются до того времени скрытая симптоматика.
В исследовании китайских пациентов на Тайване с обострением шизофрении, почти половина больных не могла переносить дозу в 6 мг/сут из-за побочного действия. При снижении их дозы до 3,6 мг/сут переносимость становилась идеальной. 30 из 31 пациента закончили это исследование, причем было показано, что результат (20%-ое снижение показателей по шкале PANSS) на низкой дозе было достигнуто у 92% больных против 52% тех больных, которые остались на дозе 6 мг/сут (6). Китайцы и другие дальневосточные народы (и многие африканцы) обычно требуют низких доз нейролептиков, окисляющихся на цитохромном энзиме 2D6 (такие как рисперидон), 35-50% этих больных относятся к "медленным метаболизаторам" (7). Эти больные встречаются в 1-6% среди арабов и в 5-10% среди белых, они требуют большого внимания при лечении дозами нейролептиками более высокими, чем низкие.
Позитронно-эмиссионная томография показала (8), что у больных с первым приступом, ранее не лечившихся нейролептиками, risperidone в дозе 6 мг/сут вызывает экстрапирамидные явления, практически у всех пациентов, блокада допамин D2 рецепторов достигает 72%. Предшествовавшие исследования показали, что оптимальный уровень блокады D2 рецепторов составляет 70-80%.
¹Kopala LC, Good K, Honer WG. Extrapyramidal signs and clinical symptoms in first episode schizophrenia: response to low-dose risperidone. Journal of Clinical Psychopharmacology 1997; 17:308-313.
²Love RC, Conley RR, Kelly DL, Bartko JJ. A dose-outcome analysis of risperidone. Journal of Clinical Psychiatry 1999; 60:771-775.
(3)Lane H-Y, Chiu W-C, Chou JC-Y, Wu S-T, Su M-H, Chang W-H. Risperidone in acutely exacerbated schizophrenia: dosing strategies and plasma levels. Journal of Clinical Psychiatry 2000; 61:209-214.
(4)Emsley RA. Risperidone in the treatment of first-episode psychotic patients: a double-blind multicenter study. Schizophrenia Bulletin 1999; 25:721-729.
(5)Williams R. Optimal dosing with risperidone: updated recommendations. J Clin Psychiatry 2001;62(4):282-289.
(6)Lane H-Y et al. Risperidone in acutely exacerbated schizophrenia: dosing strategies and plasma levels. J Clin Psychiatry 2000;61:209-214.
(7)Pi EH, Gray GE. Ethnopsychopharmacology for Asians. In: Ruiz P, Ed. Ethnicity and psychopharmacology. Volume 19, Review of Psychiatry. American Psychiatric Press. Washington, D.C. 2000:91-113.
(8)Nyberg S, Eriksson B, Oxenstierne G, Halldin C, Farde L. Suggested minimal effective dose of risperidone based on PET-measured D2 and 5-HT2A receptor occupancy in schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1999;156:6:869-875
Olanzapine (зипрекса) наиболее эффективен при начале лечения с доз 10-15 мг, курсом до 6 недель (1-2). Доза для физически здоровых, некурящих больных с первым эпизодом шизофрении должна быть ниже. Курение повышает потребность в olanzapine на 40%, а среди пациентов с шизофренией 58-88% - курильщики (3). Женщинам можно снижать дозу на 30%. Риск судорожных припадков - 0.9%, что похоже на лепонекс (clozapine) на низких дозах, и выше, чем у 0.3% при лечении risperidone. Экстрапирамидные явления отмечаются на дозе более 10 мг/сут, но не часто. Ортостатическая гипотензия встречалась реже чем у трех остальных препаратов. Антихолинергические симптомы значительны в исследованиях in-vitro, но не подтвердились при клинических испытаниях: при прямом сравнении оланзепина и рисполепта различий в антихолинергическом действии найдено не было (4,5). Печеночные пробы могут повыситься. Повышения пролактина минимальны на дозе 20 мг/сут и ниже.
Одно время исследователи с энтузиазмом повышали максимальную дозу зипрексы в 20 мг/сут у резистентных пациентов до дозы в 30 и 40 мг/сут (6,7). Но эти исследования проводились на пациентах, которым лечение olanzapine начиналось не сначала, а после неудачи лечения другими нейролептиками. На таких высоких дозах существенно повышается пролактин, нарастают и другие побочные эффекты, такие как рост массы тела, повышение печеночных энзимов, чаще встречался экстрапирамидный синдром (8). В соответствии с повышением дозы повышался и уровень блокирования D2 рецепторов, что клинически проявлялось депрессией и "негативным субъективным впечатлением", измеренным по шкале "Субъективного Самочувствия при Лечении Нейролептиками" (9). Таким образом применение доз выше допустимых приводит к выраженным побочным явлениям, что дискредитирует всякое дополнительное положительное лечебное действие. Ситуация схожа с таковой при лечении типичными нейролептиками (10).
Мониторирование безопасности применения: Ввиду связи повышения триглицеридов при лечении оланзапином и риском кардиоваскулярных осложнений, рекомендуются следующие процедуры [ВЫСОКАЯ достоверность]:(11)
¹Beasley CMJ, Tollefson G, Tran P, Satterlee W, Sanger T, Hamilton S. Olanzapine versus placebo and haloperidol: acute phase results of the North American double-blind olanzapine trial. Neuropsychopharmacology 1996; 14:111-123.
²Tollefson GD, Beasley CM, Jr., Tran PV, et al. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizophrenia and schizoaffective and schizophreniform disorders: results of an international collaborative trial. American Journal of Psychiatry 1997; 154:457-465.
³Kelly C, McCreadie RG. Smoking habits, current symptoms, and promorbid characteristics of schizophrenic patients in Nithsdale, Scotland. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1751-1757.
(4)Tran PV, et al. Double-blind comparison of olanzapine vs risperidone in the treatment of schizophrenia and other psychotic disorders. J Clin Psychopharmacol 1997;17:407-18.
(5)Conley RR et al. A randomized double-blind study of risperidone and olanzapine in the treatment of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2001;158(5):765-74.
(6)Citrome L et al. Effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol on hostility among patients with schizophrenia. Psychiatric Services 2001;52(11):1510-1514
(7)Lindenmeyer J-P et al. Olanzapine for schizophrenia refractory to typical and atypical antipsychotics: an open-label, prospective trial. J Clin Psychopharmacol 2001;21(4):448-453
(8)Bronson BD, Lindenmayer J-P. Adverse effects of high-dose olanzapine in treatment-refractory schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2000;20(3):382-384.
(9)de Haan L et al. Subjective experience and striatal Dopamine D2 receptor occupancy in patients with schizophrenia stabilized by olanzapine or risperidone. Am J Psychiatry 2000;157:1019-1020.
(10)McEvoy JP, Hogarty GE, Steingard S. Optimal dose of neuroleptics in acute schizophrenia: a controlled study of the neuroleptic threshold and higher haloperidol dose. Arch Gen Psychiatry 1991;48:739-745.
(11)Meyer JM. Novel antipsychotics and severe hyperlipidemia. J Clin Psychopharmacol 2001;21:369-374.
Quetiapine (сероквель) показал себя эффективнее галоперидола при лечении фиксированной дозой в исследовании 361 стационарных пациентов с обострениями шизофрении. Обследованные разделялись случайным образом на получающих 12 мг галоперидола или 75, 150, 300, 600, или 750 мг quetiapine в сутки.(1) Пациенты достигали предписанных им доз в течение недели. После 6 недель лечения пациенты с дозами 150, 300, 600 и 750 мг по психометрическим тестам не отличались от тех, кто в контроле получал галоперидол, но были значительно лучше тех, кто получал плацебо. В первые три недели отмечалось статистически не значимое опережение лечебного действия у сероквеля по отношению к галоперидолу. Другое исследование кветиапина (2) 286 похожих пациентов имело плацебо контроль, но не сравнивало с другими нейролептиками. В этой работе дозы сероквеля (quetiapine) были гибкими. Сделан вывод, что доза 488 мг оказалось более эффективной, чем 248 мг.
На основании этого и других исследований был сделан вывод, что дозу сероквеля (quetiapine) в начале лечения следует назначать в 25 мг 2 раза в день, с увеличением до 100 мг на второй день, 200 - на третий, 300 на четвертый и 400 на пятый (3). Постуральные явления в первые дни могут замедлить темп наращивания дозы. Судорожные припадки в период предпродажных исследований отмечены у 0.8%, что схоже с olanzapine'ом, но выше, чем у risperidone'а 0.3%. У него выражено седативное действие. Печеночные пробы повышаются также часто, как при лечении olanzapine'ом и чаще, чем при лечении risperidone'ом. Антихолинергическое действие обычно слабо выражено. Фокальная катаракта (отличная от более обычной задней субскапулярной катаракты, развивающейся при применении стероидов, от солнечного света и т.п.) была обнаружена при исследования на собаках, но не на людях. Несмотря на это, обследование у окулиста должно проводиться перед назначением лечения сероквелем, и повторяться через 6 мес. Значимых повышений пролактина обнаружено не было.
¹Arvanitis LA, Miller BG, Seroquel-Trial-Study-Group. Multiple fixed doses of "Seroquel" (quetiapine) in patients with acute exacerbation of schizophrenia: a comparison with haloperidol and placebo. Biological Psychiatry 1997; 42:233-246.
(2)Small JG, Hirsch SR, Arvanitis LA, Miller BG, Link CGG. Quetiapine in patients with schizophrenia: a high- and low-dose double-blind comparison with placebo. Archives of General Psychiatry 1997; 54:549-557.
(3)Stahl SM. Selecting an atypical antipsychotic by combining clinical experience with guidelines from clinical trials. Journal of Clinical Psychiatry 1999; 60:31-41.
Прежде, чем начинать лечение ziprasidone'ом, клиницисты должны провести в соответствии с рекомендациями обследование сердечно-сосудистой системы. Вот его обобщение:
*Формула расчета длительности QTс: Первое, переведите длительность интервала QT в миллисекунды, например - 0,4 сек означает 400 мс. Затем: QTc = QT + 1.75(пульс уд/мин - 60)
Дозирование Ziprasidone'a: Несмотря на то, что официально рекомендуется начинать курс лечения ziprasidone'ом с 20 мг 2 раза в день, три из четырех исследований пациентов с шизофренией не смогли показать преимущества этой дозы перед плацебо (1). Отчетливое преимущество перед плацебо показано на дозах 40 мг 2 раза в день, и особенно 80 мг 2 раза в день, что оказалось по эффективности приблизительно равным галоперидолу. Поэтому, обычно рекомендуется повышать дозу через 1-2 дня до 80 мг 2 раза в день при ведении стационарных больных (2). Если пациент с первым психотическим эпизодом, попытайтесь вести его на дозе в 2 раза ниже: это решение сделано по аналогии с другими нейролептиками. Есть наблюдения, когда пациентов переводили на ziprasidone после лечения другим нейролептиком. В этих случаях начинали с дозы 40 мг 2 раза в день с подъемом до 80 через 2 дня. Позже, при переходе к поддерживающей терапии ziprasidone снижают до 20 мг 2 раза в день. При назначении ziprasidone'a дополнительно к другому нейролептику, дозу прежнего препарата можно оставить без изменений в течение двух дней, а затем, в течение 5 дней снизить до 50%, после чего отменить.
¹Bagnall A-M, Lewis RA, Leitner ML. Ziprasidone for schizophrenia and severe mental illness. Cochrane Library 4. Oxford, England: Update Software, 2000. (On web at www.cochrane.org)
²Weiden PJ. Ziprasidone: a new atypical antipsychotic. Journal of Psychiatric Practice 2001;7(2):145-154.
³Hirsch SR, Benattia I, Moilson M. Replacement of depot antipsychotic therapy with oral ziprasidone. Presented at the 41st annual NCDEU meeting, Phoenix, Arizona, May 28-31, 2001.
(4)Stip E. Haloperidol-to-ziprasidone switching strategies in schizophrenia. Presented at the 41st annual NCDEU meeting, Phoenix, Arizona, May 28-31, 2001.
Aripiprazole (Abilify) появился в США в конце 2002 года. Он предоставляет новые возможности с точки зрения побочных действий среди нейролептиков нового поколения. Оценка его эффективности требует дополнительных сравнительных исследований. Информация по назаначению этого препарата изложена во вкладыше в упаковку и в обновленных руководствах (выпущенных после ноября 2002 года) по лечению психических расстройств.
Aripiprazole обычно назначают в дозах 10 или 15 мг один раз в день. При необходимости дозу увеличивают до 20-30 мг/сут. Его период полувыведения - 75 часов - самый большой из всех новых нейролептиков. Устойчивые концентрации в плазме достигаются через 2 недели приема, поэтому следует выждать некоторое время для оценки действенности препарата. В исследовании Kane и соавторов¹, были сравнены начальные дозу в 15 и 30 мг, показано, что начальная доза в 15 мг/сут, практически, не отличается по результатам от 30-ти миллиграммовой дозы к концу первой и четвертой недель исследования. Таким образом, быстрое наращивание доз до 30 мг/сут не показало себя эффективным, а возможно, и менее эффективно.
Aripiprazole метаболизируется на ферментах системы цитохрома: P450 3A4 и 2D6. Т.е. возможны серьезные взаимодействия с другими принимаемыми лекарственными препаратами. Например, сильным ингибитором 2D6 являеются paroxetine или fluoxetine, при совместном назначении следует начинать лечение арипипразолом с половинной дозы. При лечении совместно с карбамазепином, индуктором 3A4, начинайте с удвоенных доз. Кроме того, помните, что 8% популяции являются медленными метаболизаторами на ферменте 2D6. Уровень арипипразола в крови у них на 60% выше, чем у остальных пациентов. Никакой корректировки дозы не требуется при лечении больных с почечной или печеночной недостаточностью (несмотря на метаболизм в печени), больных пожилого возраста, курильщиков, пациентов разных рас.
В том же исследовании Kane и сотр.¹ две дозы aripiprazole, 15 и 30 мг были сравнены с 10 мг галоперидола при острой шизофрении и шизоаффективном расстройстве. Доза в 15 мг/сут показала себя лучше, чем доза в 30 мг/сут, а различия с галоперидолом, при оценке по шкале PANSS (позитивные симптомы) отчетливо проявились только к концу 4-й недели. После первой недели лечения галоперидол был заметно эффективнее обеих доз арипипразола. Таким образом, арипипразол не является быстро действующим лекарством.
В другом исследовании, готовящемуся к публикации Saha с сотр,² сравнивал дозы aripiprazole в 20 и 30 мг с 6 мг рисполепта. Рисполепт был незначимо эффективнее арипипразола к концу 2, 3 и 4 недель. Обе дозы арипипразола показали себя одинаково. Остается не ясным, не покажут ли себя дозы арипипразола в 10 и 15 мг лучше рисполепта (risperidone).
Побочные эффекты выражены очень незначительно. В среднем около 1 кг прироста массы тела в течение 1 недели и 3-4 кг после лечения в течении года. Эти цифры сравнимы с галоперидоломо. Сонливость отмечалась только на дозах в 30 мг/сут. Бессонница зарегистрирована на 5% чаще, чем при лечении плацебо, легкие головные боли - на 4% чаще. Два случая злокачественного нейролептического синдрома зарегистрированы на 1000 лечившихся арипипразолом, что выше, чем при лечении галоперидолом. Изредка отмечались ортостатические явления, поэтому арипипразол следует применять с осторожностью у больных с ИБС или цереброваскулярной патологией. Судорожные припадки отмечены в 0,1% случаев, реже, чем у остальных нейролептиков. Пожилые пациенты с болезнью Альцгеймера представляют группу риска при лечении арипипразолом: 4% умерло от различных причин в одном исследовании по сравнению с 0% в группе плацебо (N=200 пациентов). Возможно, это неточности выборки, но при лечении этой категории пациентов, их (или их опекунов) следует ставить в известность о возможном исходе лечения.
¹Kane MH et al. Efficacy and safety of aripiprazole and haloperidol vs placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry 2002;63:763-771
²Saha A et al. Efficacy and safety of aripiprazole and risperidone vs. placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Presented at the 7th World Congress of Biological Psychiatry, Berlin, July 1-6, 2001.
На подходе новые атипичные нейролептики.
¹
²
Прекращение нейролептической терапии может привести к обострению процесса в сроки от дней до месяцев (1). Это осложняет интерпретацию результатов лечения, когда происходит смена старого препарата на новый: отмена старого может привести к этим проблемам прежде, чем начнет действовать новый. Всестороннее обзорное исследование (2) показало, что медленная отмена не всегда снижает риск обострения, или оттягивает его, как это обычно ожидается клиницистами. Тем не менее, мы отстаиваем подход, запрещающий быструю отмену предшествовавшего нейролептика, если только это не делается вследствие его токсичности. Мы предпочитаем добавление нового препарата, начиная с малых доз с постепенным повышением до лечебных. Только после этого мы начинаем снижение дозировок прежнего препарата в сроки от 1 до 3 недель, при условии, если новый препарат хорошо переносится. При переключении на olanzapine, однако, можно начать с полной дозы olanzapine'a (например 10 мг при стабильной клинической картине), а затем начинаем постепенное снижение предшествовавшего препарата в течение 2-3 недель (3-4).
Длительность курса лечения должна идеально быть восемь недель, для того, чтобы курс считался адекватным. Если пациент постепенно улучшается, следует подождать "плато эффекта", прежде чем наращивать дозы нового нейролептика.
Некоторые пациенты показывают результат быстро, в течение дней или недели. Другие, даже пациенты с первым приступом, требуют многих месяцев лечения на высоких дозах нейролептиков, прежде чем будет достигнут частичный (далеко не полный) клинический результат (5). Однако, даже в стационарных отделениях для острых больных, вследствие административного или страхового давления, не всегда удается ждать так долго.
Если пациент не показывает результата, или улучшение почти не заметно в течение первых недель терапии, шанс дождаться улучшения, возможно, очень мал. Однако, если пациент показывает стабильное, но медленное улучшение, стоит противостоять этому административному давлению с требованием ускорить ход вещей, повысить дозу, добавить или сменить нейролептик. Пробуйте выдержать полные 8 недель или дольше до тех пор, пока результат не будет стабильным, хотя бы, удовлетворительным. Если развиваются побочные эффекты, которые не поддаются коррекциям дозы, дополнительным назначениям, снижающие терапевтический эффект, уместно раннее переключение на новый курс монотерапии.
(1)Janicak PG et al. Use of Antipsychotics (Chapter 5). Principles and Practice of Psychopharmacotherapy, Third Edition. New York, Lippincott Williams and Williams, 2001. [contains excellent discussion of the literature on the time course of relapse after stopping an antipsychotic]
(2)Viguera AC, Baldessarini RJ, hegarty JD, et al. Clinical risk following abrupt and gradual withdrawal of maintenance neuroleptic treatment. Arch Gen Psychiatry 1997;54:49-55.
(3)Kinon BJ, Basson BR, Gilmore JA, et al. Strategies for switching from conventional antipsychotic drugs or risperidone to olanzapine. J Clin Psychiatry 2000;61:833-840.
(4)Weiden PJ, Aquila R, Dalheim L, Standard JM. Switching antipsychotic medication. J Clin Psychiatry 1997;58[suppl 10]:63-72
(5)Lieberman J, Jody D, Geisler S, et al. Time course and biologic correlates of treatment response in first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1993;50:369-376.