3. Лечение хронических депрессивных расстройств.
3.1. Введение.
Недолеченность и социальная дезадаптация - наиболее яркие характеристики хронических депрессивных расстройств. Пациенты с хроническими депрессиями часто не обращаются за медицинской помощью, или получают не адекватное лечение (Keller et al 1995a). Установлено, что пациенты с хроническими аффективными расстройствами хуже поддаются лечению, чем пациенты с другими депрессивными расстройствами (терапевтический результат достигается у 40% - 55% пациентов) (Howland 1991), а плацебо-эффект развивается крайне редко (Rush and Thase 1997). При улучшении хронической депрессии на фармакотерапии происходит и улучшение социальной сферы больного (Miller et al 1998). Все это свидетельствует о том, что пациенты с хроническими депрессиями могут демонстрировать хорошие результаты лечения. Есть также свидетельство того, что больные тяжелой депрессией с резидуальными симптомами на выходе могут показывать улучшение на когнитивно-бихейвиоральной терапии (Fava et al 1994). Другое исследование пациентов с хроническими депрессиями показало, что комбинация когнитивно-бихейвиоральной терапии и нефазодона более эффективна, чем лечение или тем, или другим методом изолированно (Keller et al 2000).
3.2 Дистимическое расстройство.
МКБ-10 определяет дистимию в общем как хроническое снижение настроение, которое к моменту обследования не соответствует полностью набору критериев рекуррентной депрессии ни по критериям тяжести, ни по критериям длительности отдельных эпизодов (ВОЗ 1991). DSM-IV характеризует дистимическое расстройство как хронический депрессивный синдром легко выраженный, который можно проследить на протяжении двух лет или более (APA 1994а). У больных с дистимией часто можно проследить "наложение" более тяжелых депрессивных эпизодов на хроническое расстройство ("двойная депрессия", см. Раздел 3.3). У пациентов с "двойной депрессией" труднее добиться полного выздоровления, чем у пациентов с тяжелым депрессивным эпизодом без дистимии (APA 2000). Однако пациенты с "двойной депрессией" отвечают на лечение, а результат следует оценивать, принимая во внимание предшествующую дистимию (Akiskal 1994).
Дистимия - относительно частое расстройство, во всем мире его регистрируют с частотой до 2,1% (Wittchen 2000). Частота развития на протяжении всей жизни колеблется от 3,1% (Weissman et al 1988), до 6,4% (Kessler et al 1994). Существуют и эпидемиологические свидетельства высокой коморбидности (75%) дистимии с другими психическими расстройствами, в основном, тяжелой депрессией, тревожными расстройствами, синдромами зависимости.