3.2.1. Фармакотерапия дистимического расстройства.
Традиционно дистимическое расстройство не находится в центре внимания биологических психиатров вследствие хронического течения и связанных с ним, предполагаемых не биологических характеристик личности (Howland 1991). Методом выбора при лечении его считаются психоанализ и другие виды психотерапии, но эти методы еще не изучены достаточно в сравнительных исследованиях. Однако в результате серии плацебо-контролируемых исследований курсов лечения дистимии лекарственными средствами, это отношение в последнее время меняется (Shergill and Katona 2000).
Среди антидепрессантов, показавших преимущество над плацебо - дезипрамин (Kocsis et al 1996; Miller et al 2001), флюоксетин (Hellerstein et al 1993), моклобемид (Versiani et al 1997), имипрамин и сертралин (Thase et al 1996; Keller et al 1998b). В двойном слепом исследовании, сравнивавшем фенелзин и имипрамин, ингибитор МАО оказался более эффективным (Vallejo et al 1987). Все же количество данных, полученных в сравнительных исследованиях все еще ограничено, но соответствующие обзоры подтверждают эффективность различных антидепрессантов при дистимическом расстройстве (Уровень А) (ВОЗ Группа Дистимии 1995). Проведенный мета-анализ 15 рандомизированных сравнительных исследований курсов лечения дистимии различными препаратами (в основном, антидепрессантами, ТЦА, СИОЗС, ИМАО) в сравнении с плацебо, показали, что антидепрессанты более эффективны, чем плацебо, при отсутствии разницы между и внутри классов препаратов (Lima and Moncrieff 2001).
Оптимальная длительность психофармакотерапии не изучена в сравнительных исследованиях. Обычно рекомендуется курс лечения антидепрессантами в 2-3 года. У пациентов, получавших лечение ТЦА, неблагоприятные побочные симптомы встречались отчетливо чаще, чем в группах плацебо (Lima and Moncrieff 2001). Результаты рандомизированного, двойного слепого исследования сертралина и имипрамина показывают, что пациенты, страдающие хронической тяжелой депрессией (например, тяжелым депрессивным эпизодом, длящимся не менее двух лет, или дистимией с конкурентной большой депрессией), показывают хорошие результаты на "острой" фармакотерапии (Keller et al 1998a). В этом исследовании оба антидепрессанта были, в результате, равными по эффективности, но сертралин лучше переносился. Эта лучшая переносимость, более приемлемый спектр побочных эффектов, что демонстрируют антидепрессанты нового поколения в сравнении со старым, позволяют СИОЗС считать более приемлемым выбором при длительных курсах лечения дистимии, чем ТЦА (Уровень А).
Рекомендуемые дозы при лечении дистимии сходны с теми, которые назначаются при начале лечения тяжелых депрессивных эпизодов. Систематических исследований ситуации, когда пациент с дистимией не отвечает на первый адекватный курс лечения, проведено не было. В этих обстоятельствах наиболее приемлемой опцией следует считать переключение на антидепрессант другой фармакологической группы.
Дистимия в позднем возрасте не достаточно изучена (Kocsis 1998). В одном плацебо-контролируемом исследовании пароксетин показал умеренную эффективность в лечении депрессивных симптомов при дистимии у пожилых пациентов (Williams et al 2000).