2.4 Превращение течения депрессии в биполярное.
Смена диагноза с монополярной депрессии на биполярную описывается у 10%-20% больных (Angst et al 1978; Akiskal et al 1995; Solomon et al 1997). У ряда пациентов с монополярной депрессией антидепрессанты, особенно ТЦА, могут спровоцировать развитие мании (Altshuler et al 1995).Ранний возраст первой депрессии, острота симптоматики, ее полиморфность, коморбидные синдромы зависимости - клинические предикторы биполярного течения (Akiskal et al 1995). Если мания развивается в фазе поддерживающей терапии, необходимо как можно быстрее снизить дозу антидепрессанта и назначить лечение маниакальной симптоматики (более полная информация в соответствующем руководстве WFSBP [Grunze et al In Press]).
2.5. Электросудорожная терапия (ЭСТ).
Ряд описаний серий клинических наблюдений подтверждает эффективность ЭСТ в поддерживающей фазе лечения (Уровень Г) (Nobler and Sackheim 2000). Периодическая (поддерживающая) ЭСТ показана тем пациентам, у которых в острой фазе лечения ЭСТ наступило полное восстановление, и тем, кто не может получать фармакотерапию. Обычно рекомендуются 1 или 2 процедуры ЭСТ в месяц. Риски долгосрочной поддерживающей ЭСТ терапии не известны, соответствующих исследований проведено очень мало.
2.6. Психотерапия.
Как и часть I (Bauer et al 2002), настоящее руководство сфокусировано на биологической (соматической) терапии. Поэтому психотерапия, как самостоятельный метод ведения пациента, или в сочетании с биологическим лечение будет рассмотрена очень коротко и никаких уровней достоверности рекомендации мы предоставить не можем.
Изолированная психотерапия, предупреждающая рекуррентные обострения менее изучена, и потому мы не рекомендуем ее как первоочередной метод лечения до тех пор, пока пациент не отказывается от медикаментозного лечения по каким-то причинам (например, беременность) (AHCPR 1993). Предварительные данные позволяют предположить, что когнитивная поведенческая терапия (КПТ) может быть эффективным лечением, предупреждающим обострения депрессии (Teasdale et al 2000; Jarret et al 2001), включая пациентов, которых успешно пролечили антидепрессантами (Fava et al 1998). Существуют определенные свидетельства того, что КПТ помогает в профилактике рекуррентных обострений депрессии. Ряд авторов рекомендуют для поддерживающего лечения терапию межперсональных отношений (ТМО) (Frank et al 2000).
Эффективность комбинированной терапии антидепрессантами и психотерапией не достаточно изучена. Несколько проводившихся исследований не смогли найти разницы курсов комбинированной терапии по сравнению с лечением изолированным методом пациентов с мягкой и умеренной депрессией (American Psychiatric Association 2000). Если психотерапия, например, когнитивная поведенческая или интерперсональная комбинируется с поддерживающей фармакотерапией, частота психотерапевтических сессий снижается, до 1 раза в месяц, например.