2.3 Длительность и завершение поддерживающей терапии.
Оптимальный момент прекращения долгосрочной терапии очень сложно определить. Накопленные данные позволяют предположить, что поддерживающую терапию следует продолжать до тех пор, пока существует риск рекуррентного обострения (Brunello et al 1995). Этот риск у конкретного пациента очень трудно оценить, особенно после нескольких лет отсутствия симптоматики. Вероятность развития обострения тем выше, чем больше в анамнезе пациента депрессивных эпизодов (Angst 1999). Ряд авторов считает, что длительность поддерживающей терапии не оказывает влияния на возможность обострения после отказа от фармакопрофилактики (Thase 1999). Есть убедительные данные контролируемого пятилетнего исследования о том, что наибольший выигрыш от поддерживающей терапии достигался при ее длительности не менее 5 лет (Уровень В) (Kupfer et al 2001). Таким образом, для части пациентов необходимо назначать поддерживающую терапию на очень большие сроки (на десятилетие), другим - трудно обосновать необходимость такой длительной терапии (Rush and Kupfer 2001). Три года поддерживающей терапии - необходимый срок для большинства пациентов, особенно для тех, у кого последний и предпоследний депрессивные эпизоды разделяет не более 5 лет, и тех, у кого были трудности в достижении ремиссии в продленной (стабилизирующей) фазе лечения. Поддерживающая терапия на пять и более лет показана тем пациентам, у которых в анамнезе уже есть две или три попытки отказа от профилактики с развитием обострения в течение последующего года.
Не зависимо от причин прекращения долгосрочной фармакотерапии, необходимо разъяснить пациенту возможные факторы риска обострения и ранние признаки начинающейся депрессии. Он должен знать о трех группах феноменов, часто развивающихся после прекращения лечения: рекуррентное обострение (возвращение прежних симптомов); откат (быстрое возобновление симптоматики, причем более интенсивной, чем прежде), часто развивается при быстрой отмене лития или антидепрессанта; симптомы отмены (новая симптоматика на фоне быстрой отмены ТЦА или СИОЗС) (Paykel 2001). На практике антидепрессанты всегда следует отменять очень медленно. Для пациентов, получавших лечение многие годы период снижения дозы антидепрессанта может составлять от 4 до 6 месяцев. В этого период следует чаще консультировать пациента, а после отмены препарата еще пару месяцев не следует выпускать его из своего поля зрения (по данным (Rush and Kupfer 2001) этот период высокого риска обострений длится 6 месяцев). Если в период отмены препарата, или сразу вслед за этим развивается депрессивная симптоматика, следует назначать антидепрессивную терапию в полных дозах (AHCPR 1993).
Синдромы отмены антидепрессантов изучены не очень систематически, поэтому большинство рекомендаций в литературе, и в этом руководстве, основывается на отрывочных сведениях или мнениях экспертов. Обычные черты отмены антидепрессанта - вспышка депрессивный симптоматики через несколько дней после отмены препарата, реже - в период снижения его дозы (Haddad 2001). Симптомы отмены чаще развиваются при быстрой отмене. Они описаны для всех групп антидепрессантов. Данные контролируемых рандомизированных исследований показывают, что симптомы отмены более свойственны препаратам с коротким действием, таким как paroxetine, в отличие от препаратов длительного действия - fluoxetine (Rosenbaum et al 1998). Синдром отмены обычно сопровождается явлениями головокружения, сенсорными нарушениями с пошатываниями при ходьбе, тошнотой и рвотой, повышенной утомляемостью, головными болями, раздражительностью, приступами слабости, вплоть до обмороков, чем и отличается от простых обострений депрессии. Эти симптомы обычно выражены не резко, но могут быть и серьезными при быстрой отмене необратимых ингибиторов МАО. В типичных случаях эта симптоматика редуцируется при возобновлении приема антидепрессанта (Haddad 2001). Контролируемые исследования не подтверждают мнения, что реакции на отмену препаратов развиваются после коротких курсов лечения реже (Anderson et al 2001).