Общее заключение по рекомендациям.
Общие рекомендации.
Течение униполярного большого депрессивного расстройства (БДР) в длительной перспективе характеризуется высокой частотой рекуррентных приступов и хронизацией симптоматики. Первичными целями поддерживающей (профилактической) терапии являются предупреждение нового эпизода депрессии, рекуррентности, суицида и хронизации депрессии. Учет особенностей течения расстройства у конкретного пациента, истории лечения - весьма существенны при назначении поддерживающей терапии. Без этого четких рекомендаций по началу профилактической терапии дать невозможно, т.к. она четко связана с ситуациями повышенного риска рекуррентного обострения. Пациентам, перенесшим три и более эпизодов тяжелой депрессии, а также тем, у кого отмечались частые обострения (например, два эпизода в течение 5 лет), прямо показана поддерживающая терапия. Ее длительность может варьировать от 3 лет до пожизненной, в общем следует придерживаться правила, чем больше длительность поддерживающей терапии, тем лучше прогноз. Неблагоприятными прогностическими факторами в отношении рекуррентных обострений следует считать большое
количество предшествующих эпизодов, резидуальную симптоматику при выходе, хронизацию, тяжесть предшествующих эпизодов, раннее начало заболевания, конкурентное дистимическое расстройство ("двойная депрессия"), обострение после отмены терапии, обострение в предшествовавший год, коморбидные синдромы зависимости или тревожные расстройства, семейный анамнез депрессивных расстройств у близких родственников.Ключевыми элементами длительной терапии БДР являются: 1) психологическое и психопатологическое обучение, 2) фармакотерапия, и 3) аккуратность (строгость) последующего наблюдения. Дополнительная психотерапия, обращенная на ведение депрессии, может быть назначена некоторым пациентам. Поддерживающая терапия требует высокого комплайенса в лечении, поэтому необходимо обучение и тесный терапевтический союз как с пациентами, так и с членами их семей. При подготовке пациентов и членов их семей к поддерживающей терапии, их необходимо проинформировать по следующим положениям: типичное течение заболевания, возможности лечения, действие лекарств, прямое и побочное, использование (ежедневных) методов самоотчета, для контроля за настроением и ранними признаками обострения, для обоснования решения о прекращении поддерживающей терапии. Следующий принцип поддерживающей терапии
- распознавание спонтанных флюктуаций симптоматики ("вспышек") и "истинных" рекуррентных обострений. В отличие от вспышек, коротких, не требующих изменения лечения, рекуррентное обострение следует лечить активно ("агрессивно"). Существенной является и регулярная проверка приемов препарата, раннее выявление прорыва симптоматики.Специальные рекомендации по терапии.
Препаратом первого выбора для поддерживающей терапии ТДЭ следует считать либо тот препарат, на котором достигнута ремиссия в ходе лечения острой и основной фаз расстройства, либо литий. Для многих пациентов, получавших антидепрессанты в острой и основной фазе расстройства лучшей лечебной рекомендаций для предупреждения обострения депрессии является продолжение приема антидепрессанта в той же дозе, в которой пациент получал его в период активного лечения. Рандомизированные, плацебо-контролируемые исследования (обычно проводимые на протяжении одного или двух лет поддерживающей терапии) показывают, что эффективны для предупреждения рекуррентных обострений как трициклические антидепрессанты (ТЦА), так и ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), и селективные ингибиторы реаптейка серотонина (СИРС). Последние данные показывают, что "новые" антидепрессанты более эффективны и лучше переносятся в сравнении с традиционными антидепрессантами (например, ТЦА). Другим выбором первой линии при поддерживающей терапии ТДЭ является литий. Необходимо поддерживать его уровень в сыворотке крови в границах от 0,4 до 1,0 ммоль/л, определяя его не ранее, чем через 12 часов от последнего приема препарата. Однако, оптимальный уровень лития в сыворотке может в этих пределах у разных пациентов. Он определяется по эффективности лечения и переносимости побочного действия. Есть достаточно убедительные свидетельства того, что карбамазепин является альтернативой в поддерживающей терапии БДР. Другие нормотимики, использующиеся в лечении биполярных аффективных расстройств (например, вальпроаты, ламотригин или габапентин) еще не были исследованы в отношении их эффективности в поддерживающей терапии БДР. Периодическая (поддерживающая) электросудорожная терапия (ЭСТ) рекомендуется некоторыми авторами для пациентов, достигших полной ремиссии на этом методе лечения, и особенно для тех, кому противопоказана поддерживающая медикаментозная терапия, для тех, кому она не эффективна.
Длительность основной фазы лечения, следующей за лечением острого состояния, должна быть от шести до девяти месяцев. Длительность поддерживающей терапии ни кем еще не определялась. Однако три года поддерживающей терапии считается наиболее приемлемой продолжительностью для рекуррентных пациентов, особенно, если от эпизода
, предшествовавшего настоящему обострению, прошло не более 5 лет, если достижение медикаментозной ремиссии нельзя было назвать легким. Длительность поддерживающей терапии от 5 до 10 лет, или более рекомендуется для пациентов, имеющих высокий риск обострения, особенно, после двух-трех обострений в течение года после отмены терапии.Данных, обосновывающих необходимую продолжительность поддерживающей терапии при дистимии, накоплено не достаточно. Ряд исследований показывают эффективность ТЦА, СИРС, "новых антидепрессантов". Не смотря на то, что оптимальная длительность фармакотерапии при дистимии не была изучена в контролируемых исследованиях, рекомендуемый курс лечения должен составлять 2-3 года, также как и при БДР.
В общей популяции, в общесоматических медицинских учреждениях чаще встречают "подпороговые" депрессии, однако, контролируемых исследований в лечении этих расстройств очень мало. Обоснованных рекомендаций по ведению этих депрессивных расстройств мы сейчас не можем дать.
Отмена антидепрессанта или лития после длительного курса лечения (например, более 6 месяцев) должна всегда быть постепенной, со снижением дозы на протяжении не менее, чем трех месяцев. Обрыв лечения антидепрессантами после длительных курсов лечения может привести к синдромам отмены. Быстрая отмена, но не обрыв лечения, может привести к рекуррентному обострению. В этих случаях показана терапия в полной дозе.