Рекомендации:

Первейшая рекомендация - попробовать один из четырех нейролептиков последнего поколения (детали ниже).

Несколько путей Алгоритма приведут Вас к этой рекомендации выбрать один из последних нейролептиков. Возможно, перед Вами пациент, никогда не лечившийся нейролептиками, или пациент с неудовлетворительным уровнем выздоровления, или со значительными побочными эффектами применявшихся нейролептиков. Очевидно, что эти новые препараты, по сравнению с традиционными, показывают меньше побочных эффектов, а в случае оланзапина (зипрекса) и рисперидона (рисполепт), по крайней мере, некоторое повышение эффективности в отношении разных групп симптомов.¹ Лечение этими препаратами приводит к заметно меньшей выраженности вторичных негативных симптомов, риск развития dyskinesia tardiva значительно ниже, если применяемые дозы не вызывают паркинсонизма. Комплайенс (способность к сотрудничеству с врачом) и удовлетворение пациента убедительно выше.

Существуют возражения против применения этих препаратов, как препаратов "первой линии" вследствие их высокой стоимости по сравнению со старыми средствами. Следует заметить, что федеральная Медицинская Финансовая Администрация (Health Care Financing Administration) разослала строгие указания местным комитетам здравоохранения по непременному применению в первую очередь этих препаратов для фармакотерапии пациентов с шизофренией. (См.: Mental Health Weekly 1998:8(9):1-4). Такая же рекомендация была разослана Steven H. Hyman, M.D., директором Национального Института Психического Здоровья (National Institute of Mental Health).

Для просмотра подробного обсуждения практических преимуществ новых препаратов перед типичными щелкните здесь.

Роль ziprasidone (Geodon) в этом Алгоритме до сих пор оценивается, чтобы определить его точное место во всех "узлах" принятия решений.

Для информации о выборе, дозировании, переключении между новыми препаратами щелкните здесь.

Для информации о том, какой из новых препаратов сработает быстрее щелкните здесь.

Выбор второй линии

Для пациентов с первым приступом стандартные, типичные нейролептики, перечисленные ниже являются выбором второй линии. Для наилучших результатов применяйте их в дозе, вызывающей минимальные проявления паркинсонизма (4). Щелкните здесь, чтобы пройти по Алгоритму оценки адекватности курса стандартных, типичных нейролептиков.

• chlorpromazine (Аминазин, Thorazine)
• fluphenazine (Модитен, Фторфеназин, Prolixin HCl)
• haloperidol (Галоперидол, Haldol)
• perphenazine (Этаперазин, Trilafon)
• thiothixene (Сонапакс, Navane)
• trifluoperazine (Трифтазин, Stelazine)

Также ко второй линии нейролептиков, сравнимых по эффективности с перечисленными выше, относятся некоторые прежние препараты, которые иногда называют "атипичными" по крайней мере в терминах побочного действия, некоторые из которых можно считать более предпочтительными при использовании на уровне "второй линии". Иногда приходится возвращаться к рассмотрению этих лекарств после адекватных курсов новых и стандартных нейролептиков, либо в случаях толерантности к ним, когда пациент либо отказывается от лепонекса (азалептин, clozapine), либо толерантен, в случаях, когда последний не эффективен:

• chlorprothixene (Taractan): редко применяемое седативное производное тиоксантена.
• loxapine (Loxitane): случайно оказывается эффективным при определенных обстоятельствах (5).
• mesoridazine (Serentil): атипичный нейролептик, иногда высоко действенный (6). В сентябре 2000 года было опубликовано предупреждение о возможном удлинении интервала QT в зависимости от доз, возможной связью с аритмией типа "torsade de pointes" и внезапной смертью. Поэтому его следует применять только у пациентов, которые показали резистентность к другим нейролептикам. Нельзя сочетать с препаратами, удлиняющими QT. Необходимо контролировать в динамике ЭКГ и уровень калия в сыворотке. Идентичен по эффективности стандартным нейролептикам, но с иным спектром побочных эффектов. (Реже паркинсонизм, чаще акатизия, нет повышения массы тела, не оказывает влияния на судорожную активность)(7)
• pimozide (Orap): атипичный нейролептик, который непостоянно показывает свою эффективность в отношении негативной симптоматики (8)
• thioridazine (Mellaril): Многими исследованиями показана его сходная эффективность с типичными нейролептиками, но он имеет иной профиль побочного действия. (Низкие паркинсонизм и акатизия, высокая седация, постуральная гипотензия, антихолинергические побочные эффекты, задержка эякуляции). В июле 2000 года было опубликовано предупреждение о возможном удлинении интервала QT в зависимости от доз, возможной связью с аритмией типа "torsade de pointes" и внезапной смертью. На дозе в 300 мг/сут интервал QT может увеличиваться на 36 миллисекунд, поэтому его следует назначать только тем пациентам, которые оказались резистентными к другим нейролептикам. Запрещено комбинировать с препаратами, вызывающими удлинение QT. Противопоказанием является лечение пациента препаратами, ингибирующими метаболизм на цитохроме Р450, такими как fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine, pindolol и propranolol. Необходимо контролировать в динамике ЭКГ и уровень калия в сыворотке.

Если Вы сообщаете результаты лечения, выберите соответствующий номер рекомендации для отчета по Форме Сообщения Результатов и нажмите соответствующую кнопку ниже:

Первый курс нейролептиков нового поколения (не лепонекс (clozapine)): Рекомендация номер 13-1
Второй: 13-2
Третий: 13-3
Четвертый: 13-4
Пятый: 13-5 (например, aripiprazole, когда станет доступным для пациентов)

Клиническая дискуссия, сравнивающая типичные и атипичные нейролептики

• Большинство обзоров соответствующих клинических исследований заключают, что новые атипичные антипсихотические средства предпочтительнее для лечения манифестаций и обострений шизофрении (9-14). Однако существуют и другие мнения... Королевская Коллегия Психиатров Британии недавно провела мета-анализ 52 рандомизированных курса лечения, охватившее 12 649 пациентов. Они пришли к заключению, что большинство видимых преимуществ в эффективности нейролептиков нового поколения можно отнести к применению конвенциональных нейролептиков в повышенных дозах. Их рекомендация - лечение первого эпизода шизофрении минимально эффективными дозами конвенциональных нейролептиков (прежнего поколения) (15). С их точки зрения атипичные препараты должны назначаться только в случаях, когда типичные нейролептики плохо переносятся или достигнутый на них терапевтический результат не удовлетворителен.
• Сероквель (quetiapine) является предметом разногласий. Анализ клинического опыта, проведенный Кохрановской Группой (данные от 27 мая 2000 г.) поднимает вопрос об устойчивости действия сероквеля при шизофрении (16,17). Кохрановская Группа широко известна за свои систематические обзоры очень высокого качества; Они рассматривают все опубликованные, а также не опубликованные данные. Это делается для того, чтобы избежать проблемы "генеза публикаций", которая возникает вследствие того, что негативные результаты исследования почти никогда не публикуют, и это приводит к псевдопозитивному впечатлению при обзоре (18).
• Кохрановская Группа рассмотрела 42 статьи и сообщения по сероквелю (quetiapine), об 11 рандомизированных сравнительных исследованиях (большинство очень малой продолжительности). Они нашли, что статистически полученные результаты не очень надежны, поэтому делают заключение о необходимости дополнительных, более продолжительных исследований, прежде чем "можно будет рекомендовать сероквель (quetiapine)".
• В дополнение к сомнению, высказанному Кохрановской Группой, было проведено маленькое исследование 23 больных шизофренией в ремиссии, которым поддерживающую терапию типичными нейролептиками или рисполептом (risperidone) заменили на сероквель (quetiapine), и было найдено, что только 5 человек продолжали лечение в течение 77-96 недель, а планировалась продолжительность в 3 года.(19) У пациентов продолжались обострения, несмотря на повышенные дозы. После разрешения сероквеля к использованию это исследование было прекращено. Авторы, рассуждая в своем постере о возможных причинах этих результатов, говорят о слабой способности сероквеля связывать допаминовые D2 рецепторы и тенденции индуцировать предполагаемую гиперчувствительность допаминовых рецепторов (20).
• В другой постерной сессии были представлены противоположные результаты(21). Авторы описывают мультицентровое исследование, включавшее 751 пациента с различными психотическими расстройствами. Лечение начиналось на сероквеле (quetiapine) или рисполепте (risperidone) и продолжалось 16 недель. Не ясно, были ли они острыми больными или их психотическая симптоматика была стабильной. Пациенты показали улучшение в обоих случаях, выбывание из исследования было допустимым (около 15%). Средняя доза сероквеля к концу исследования составляла 317 мг, а рисполепта - 4.5 мг. Экстрапирамидные симптомы больше выраженным оказались при лечении рисполептом (risperidone).
• Анализ Кохрановской Группы был проведен на 20 опубликованных исследованиях по зипрексе (olanzapine) и 14 работам по рисполепту (risperidone). Они пришли к выводу о высокой эффективности этих новых препаратов, с возможно, косвенно большим лечебным действием и переносимостью по сравнению с галоперидолом (22, 23). Кохрановская Группа также опубликовала комментарий по мета-анализу Королевской Коллегии (15) лечения атипичными нейролептиками (24). Они отметили, что Королевская Коллегия не обратила достаточного внимания более высокому выбыванию из группы, лечившейся традиционными нейролептиками, что оптимизировало впечатление об их эффективности. По их мнению, рекомендации Коллегии могут "повредить больным шизофренией".
• Кохрановская Группа приготовила и еще один доклад - по ziprasidone, основаны на предпродажных исследованиях (24a). Существуют три сравнения с плацебо и одно - с галоперидолом в дозе 15 мг. Таким образом, пока еще очень мало данных о том, как ziprasidone действует в сравнении с другими нейролептиками. Сравнение с галоперидолом показало отсутствие различий эффективности. Со времени этого обзора, появилось одно постерное сообщение о двойном слепом мультицентровом сравнительном исследовании зипразидона и зипрексы, охватившее 269 пациентов (24b). В конце шести недель, лечебный результат был одинаковым, при статистически не значимых численных различиях в пользу ziprasidone. Средние дозы ziprasidone - 130 мг, зипрексы (olanzapine) - 11 мг. 52% пациентов, лечившихся ziprasidone, и 63% пациентов, лечившихся зипрексой (olanzapine) закончили назначенные курсы.
• Если обобщить все обзоры, сообщения и мнения, то можно сказать, что атипичные нейролептики, особенно рисполепт (risperidone) и зипрекса (olanzapine), выглядят способными предложить более высокую действенность и, по крайней мере, потенциал сниженного побочного действия, если сравнивать их с типичными нейролептиками. Они могут оказаться более предпочтительными нейролептиками для повседневной практики. Однако необходим дальнейший анализ, следует поискать преимущества среди них самих, атипичных нейролептиков нового поколения. С этой целью, мы изучили четыре сравнительных исследования рисполепта (risperidone) и зипрексы (olanzapine) при лечении острых состояний (одно с малым количеством пациентов, одно - ретроспективное) (48-51). В дополнение рассмотрены несколько работ, сравнивающих атипичные и конвенциональные нейролептики, которые дополняют информацию важными данными о лечебных результатах в первую неделю. Эта информация обсуждается и комментируется ниже.