2.2.4 Лечение симптоматических ухудшений и рекуррентных обострений.
В ходе поддерживающей терапии довольно часто развиваются короткие, не резко выраженные вспышки депрессивной симптоматики. Они быстротечны и, в отличие от рекуррентных обострений, не требуют изменения лечебного плана. Необходимое психиатрическое вмешательство обычно ограничивается назначением бензодиазепинов или снотворных средств для симптоматического лечения бессонницы или тревоги. Допустимо вести эти эпизоды на психотерапии (Rush 1999).
Многие пациенты знают о своем симптоматическом шаблоне, предшествующем развитию полновесного рекуррентного обострения. Если на фоне поддерживающей терапии у пациента развивается депрессивный эпизод (прорыв симптоматики), то врачу предстоит сделать не простой выбор. Раннее начало лечения снижает длительность обострения (Kupfer et al 1989). Дифференциальный диагноз рекуррентного обострения включает оценку возможного злоупотребления алкоголем, обострение латентного соматического заболевания (например, дисфункции щитовидной железы), скрытый отказ от приема лекарств, оценку важных событий жизни пациента (Rush 1999). Если у пациента на фоне приема поддерживающей терапии развивается новый депрессивный эпизод, то в ряде случаев успех может быть достигнут увеличением доз принимаемого антидепрессанта или нормотимика (повышение их доз до достижения верхней границы допустимой концентрации в сыворотке крови) или назначением тиреоидного гормона (часто необходимо у пациентов, получающих литий). Уместны дополнительная психотерапия и более частые консультации. Если такая оптимизация лечения не помогает, следует начать новый цикл лечения с его фазами острой и поддерживающей терапии (см. Часть I настоящего руководства [Bauer et al 2002]). В дальнейшем предстоит разработать новый лечебный план для фазы поддерживающей терапии с соответствующим выбором профилактического лекарства (см. Рисунок 1).
2.2.5 Возможности поддерживающей терапии депрессии, резистентной к профилактическим мероприятиям.
В последнее время растет количество свидетельств того, что у части пациентов профилактическое лечение, проводимое стандартными лекарственными средствами, например, литием или антидепрессантами, не предотвращает обострений. К сожалению лишь небольшое количество исследований этого вопроса могут помочь своими результатами лечащим врачам (Bauer and Helmhen 2000). Алгоритм, включающий некоторые возможности действий в этих ситуациях, показан на Рисунке 1. Среди возможностей - комбинации лития с антидепрессантом, лития с карбамазепином, или комбинации двух различных антидепрессантов. Дополнение лечения назначением тиреоидного гормона (L-тироксина) в дозах, превышающих физиологические, тоже рассматривается как одна из возможностей поддерживающей терапии для пациентов с депрессиями, резистентными к профилактическому лечению (Bauer et al 2001). Однако, следует подчеркнуть, что достоверность этих рекомендаций пока еще очень низка из-за малого количества исследований (Уровень Г).