2.2.3 Переносимость и побочное действие препаратов поддерживающей терапии.
Переносимость и побочные действия лекарств при лечении длительными курсами - ключевые положения, определяющие строгое выполнение пациентами лечебного плана. Побочное действие должно быть минимальным. Даже умеренно выраженные побочные эффекты приводят к нарушениям режима приема лекарств и обострениям симптоматики. Применение лекарственных средств с более приемлемым уровнем побочных действий, чем у трициклических препаратов, повышает комплайенс (согласие) с лечением. "Новые" антидепрессанты показывают гораздо менее выраженное побочное действие при длительном применении по сравнению с трициклическими и тетрациклическими и потому более перспективны для такого вида терапии (Bauer et al 2002; Peretty et al 2000; AHCPR 1993; APA 2000). Единственным преимуществом лития по отношению к "новым" антидепрессантам является большой срок изучения этого препарата. Специализированные клиники по лечению литием имеют опыт 30-летнего наблюдения за поддерживающей терапией этим препаратом во многих странах (Schou 1997).
Во время длительных курсов лечения литием требуется постоянное лабораторное мониторирование содержания лития в крови (выполняющееся раз в 4 года и более часто при наличии показаний, т.е. в начальных фазах лечения, у пожилых пациентов, после перенесенных заболеваний), контроль функции щитовидной железы, функции почек (например, креатинин раз или два в год). Цель постоянных измерений уровня лития в крови заключается в профилактике обострений вследствие низкого содержания лития в крови. Необходимо также обучить пациентов и их родственникам диагностике передозировки лития. Среди обычных побочных симптомов литиевой терапии - развитие гипотиреоидизма и зоба вследствие вмешательства лития в синтез и высвобождение гормонов щитовидной железы (Lasaurus 1998). Легкие симптомы гипотиреоидизма выявляются у 8-10% больных, принимающих литий, а в общей популяции лишь в 0,5%-1,8%. Субклинические явления снижения функции щитовидной железы проявляются при лечении литием у 23%, в два раза выше, чем среди населения (Kleiner et al 1999).
В недалеком прошлом существовали споры о том, не вызывает ли длительное применение лития поражения почек. Последние обзоры этих исследований показывают, что длительное применение лития не сказывается на фильтрации в клубочках (Giltin 1999). Клинически значимая почечная патология во время лечения литием встречается редко и не связана с длительностью терапии (Schou 1997). После 10 лет лечения литием, только у небольшой доли пациентов происходит повышение концентрации креатинина. Однако после 15 лет лечения литием поражение почечной ткани становится более частым (Bendz et al 1994).
Побочные эффекты терапии литием обычно зависят от дозы. Их можно предупредить или уменьшить умеренным снижением дозировки у пациентов, которые полностью восстановились в острую фазу лечения (American Psychiatric Association 1994b). Побочные эффекты включают тремор рук (купируется назначением бета-блокаторов), зоб и гипотиреоидизм (требует дополнительного назначения L-тироксина для достижения эутиреоидного статуса), снижение концентрационной способности почек с полиурией и/или патологической жаждой (для предотвращения дегидратации приходится снижать дозы), повышение массы тела (диета и физическая нагрузка), гастроинтестинальные симптомы (например, тошнота, диспепсия, жидкий стул, что требует приема лития в момент употребления пищи, смены препарата лития или снижение его дозы) и, редко, снижение памяти, заторможенность (требует снижения доз) (Birch et al 1993; American Psychiatric Association 1994b). Труднее всего лечится полиурия, которая в редких случаях принимает стойкий характер. Ведение этих осложнений лечения предполагает снижение доз лития до минимальных, назначение других препаратов лития (с другой химической формулой), назначение лития в один дневной прием, или изменении времени приема препарата.
Наиболее частое побочное действие карбамазепина - неврологическая симптоматика (например, диплопия, нарушения аккомодации, слабость, атаксия, которые обычно зависят от дозы препарата и проходят при снижении доз карбамазепина), а также кожная сыпь, умеренная лейкопения и тромбоцитопения (обычно проходят при снижении дозы или спонтанно, но требуют мониторинга при развитии). Отмечались небольшие повышения печеночных ферментов и гипонатриемия (American Psychiatric Association 1994b). При проведении поддерживающей терапии карбамазепином следует 2-4 раза в год проводить анализы крови на печеночные ферменты, эритроциты, электролиты. Редким, идиосинкразическим, но потенциально смертельным побочным действием карбамазепина является агранулоцитоз, апластическая анемия, печеночная недостаточность, дерматит (синдром Стивенса-Джонсона) и панкреатит, которые развиваются обычно в первые 6 месяцев лечения. Эти осложнения развиваются очень быстро, поэтому при назначении карбамазепина, пациент должен быть обучен раннему распознаванию этих симптомов, он должен знать, что делать при их появлении.