опрос:
Нет ли в анамнезе этого пациента зависимости от психоактивных веществ, что позволяет думать о применении лекарственных стимуляторов? Характеристики гипердинамического синдрома у взрослых по Wender'у включают: двигательную гиперреактивность, дефицит внимания в диалоге, при чтении, вспоминании деталей, аффективную лабильность, "пылкий темперамент", избыточную эмоциональную реактивность при стрессах, дезорганизованность с неспособностью завершать задание, импульсивность, недостаток терпения.¹ Депрессия выявляется у трети таких больных.²
¹Wender PH. ADHD in Adults. New York, Oxford University Press, 1995.
²Biederman J, Faraone SV, Spencer T, et al. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with ADHD. Am J Psychiatry 1993;150:1792-1798.
опрос:
Нет ли в анамнезе этого пациента зависимости от психоактивных веществ, что позволяет думать о применении лекарственных стимуляторов?
Помощь: Несмотря на то, что не существует исследований, позволяющих судить о склонности пациентов с зависимостями в анамнезе и синдромом гиперреактивности к употреблению стимуляторов, большинство экспертов в этой области предостерегают от назначения стимулирующих средств этой группе больных¹. Данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности когнитивно-бихейвиоральной психотерапии².
¹Wender PH. ADHD in Adults. Psychiatric Times 1996;13(7):41-45.
²Wilens TE, Prince JB, Biederman J, et al. ADHD and comorbid substance abuse in adults. Psychiatric Services 1995;46(8):761-765.
Показать этот вопрос на схеме.
Wilens с соавт.¹ сделал обзор исследований лечения взрослых с синдромом гиперреактивности и расстройств внимания и заключил, что наиболее эффективными себя показали стимуляторы. Антидепрессанты и многочисленные альтернативные лекарства, показали себя лишь умеренно эффективными. Однако в педиатрической практике стимуляторы при коморбидных депрессии и синдроме гиперреактивности показали себя не столь действенными, как при синдроме гиперреактивности без депрессии.² Наше заключение, если взрослые пациенты с депрессией и коморбидным синдромом гиперреактивности еще не получили курса лечения стимуляторами, то следует его назначить. Трициклики - тоже хороший выбор, но к этому моменту, они уже должны быть назначены.
Эта рекомендация касается пациентов как с биполярной, так и с рекуррентной депрессией, относительные противопоказания - кардиальная патология в анамнезе. Дозировки и другие вопросы можно уточнить, воспользовавшись ссылками внизу.
Выбор второго ранга в этой ситуации (отличный от ТЦА) состоит в назначении бупропиона ¹ и эфектина (venlafaxine).³
Рекомендация #34
¹Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ, and Prince J. Pharmacotherapy of adult ADHD: a review. J Clin Psychopharmacol 1995;15:270-279.
²Spencer T, Biederman J, Wilens T, Harding M, et al. Pharmacotherapy of ADHD across the life cycle. J Am Child Adolesc Psychiatry 1996;35(4):409-432.
³Findling RL, Schwartz MA, Flannery DJ, Manos MJ. Venlafaxine in adults with ADHD: an open clinical trial. J Clin Psychiatry 1996;57:184-189.
Показать этот вопрос на схеме.
Пациенты с синдромом гиперреактивности, зависимостью от психоактивных веществ и резистентной к терапии депрессии - редкая задача, которая не получила соответствующего внимания исследователей. Есть свидетельства, что сочетание депрессии и синдрома гиперреактивности способствует развитию зависимости,¹ хотя синдромы зависимости встречаются на фоне гиперреактивного синдрома и так достаточно часто (более, чем в 25%). Чаще всего зависимость развивается от алкоголя и марихуаны. Зависимость от кокаина клинически схожа с синдромом гиперреактивности, а применение стимуляторов у таких больных, по имеющимся сообщениям в литературе, стимулирует прием кокаина.¹
Стимуляторы не рекомендуются. Есть методики нефармакологического лечения синдрома гиперреактивности.² Среди медикаментозных средств - трициклики уже были рассмотрены. Можно ожидать результата от курса лечения эфектином (venlafaxine).³ Бупропион тоже не стоит забывать, правда, в случае зависимости от кокаина риск судорожных припадков повышается в несколько раз.¹
Есть ряд сообщений, где клиницисты описывают успешное применение стимуляторов у пациентов с зависимостью от кокаина (4, 5). Подобную терапию следует назначать с оформлением информированного согласия пациента, опираясь на эти научные сообщения. Допустимо применение таких препаратов, как метилфенидат (methylphenidate), для лечения психических расстройств у пациентов с зависимостью, при сочетании этого лечения с психосоциальными воздействиями.
Рекомендация #33
¹Levin FR, Kleber HD. ADHD and substance abuse: relationships and implications for treatment. Harvard Rev Psychiatry 1995;2(1):246-258.
²Wilens TE, Prince JB, Biederman J, et al. ADHD and comorbid substance abuse in adults. Psychiatric Services 1995;46(8):761-765.
³Findling RL, Schwartz MA, Flannery DJ, Manos MJ. Venlafaxine in adults with ADHD: an open clinical trial. J Clin Psychiatry 1996;57:184-189.
(4)Schubiner H, Tzelepis A, Isaacson JH, et al. The dual diagnosis of ADHD and substance abuse: case reports and literature review. J Clin Psychiatry 1995;56(4):146-150.
(5)Levin FR, Evans SM, McDowell DM, Kleber HD. Methylphenidate treatment for cocaine abusers with adult ADHD: a pilot study. J Clin Psychiatry 1998;59:300-305.
