Caution: Do not use this flowchart to find treatment recommendations
for patients. It is intended only as an overview of the topics covered.
Answer the questions and read the associated texts which contain the
evidence-supported discussion, reasoning, and analysis of alternatives.
Начало
|
Выявление органических, соматических причин,
побочного действия лекартсв, зависимости.
|
|
__________________Диагноз?___________________
| | |
Дистимия. & Большая депрессия Биполярная
Депрессия БДУ психотич.|непсихотическ. депрессия
| | | |
| Далее (#1) | Далее (#3)
Аффект лабильный? Меланхолическая?
Да Нет Да Нет
| |__Тяжелая депрессия?_| |
| Да Нет |
| | | |
| Далее (#2) | |
| | |
|______Адекватный курс _|____________|
______СИОЗС/nefazodone?_______
| | |
Нет Да один Да, более одного
| | |
Дайте Срочность результата? |
СИОЗС Не высокая Высокая |
или | | |
Nefaz Начните ___Адекватный__курс______
(01) второй ТЦА или СИОЗС + ТЦА?
СИОЗС/ Нет Да
Nefaz | |
(02) Добавьте ТЦА или Эта депрессия
заместите им; атипична?
возможен курс Да Нет
эфектина/ремерона | |
(03) Адекватный курс ИМАО? |
(или Bupropion'а.) |
Нет Да |
| | |
Назначьте ИМАО | |
или бупропион) | |
(04) Это
ДЕПРЕССИЯ, РЕЗИСТЕНТНАЯ К ФАРМАКОТЕРАПИИ
Далее (#4)
[Переход к источнику этой ветви]
#1. Продолжение большой
депрессии с психотическими симптомами
|
Расстройство тяжелое, Вы думали об ЭСТ?
Нет |
| Умеренная тяжесть, ЭСТ применяли
Назначьте ЭСТ (05) или ЭСТ неприемлемо?
|
Адекватный курс ТЦА + антипсихотик?
Да Нет
| |
| Приемлем ли курс такой комбинации?
| Да ТЦА не- Хотелось бы обойтись
| | приемлем без антипсихотических средств
| Назначьте ТЦА | |
| + антипсихотик (06) | |
| Адекватный курс |
Адекватный курс СИОЗС + антипсихотик? |
с добавлением лития? Нет Да |
Нет Да | | |
| | Назначьте СИОЗС+ Курс с |
Добавьте Li; Курс антипсихотик; добавл. Li+? |
Пересмотрите methyl- (или АП только) Нет Да |
ЭCT (07) phenidate? (25) | | |
Нет Да Рассмотрите ЭCT ЭCT |
| | или добавьте Li+ (11) |
Добавьте methyl- ЭCT; (10) Курс
phenidate (? лепонекс) только анитдепрессанта?
(08) (09) Да Нет
| |
Добавьте Li+ Назначайте ТЦА
(12) роль СИОЗС пока
плохо изучена
(13)
[Переход к источнику этой ветви]
#2. Продолжение:
Тяжелая депрессия: Да
|
ИБС выражена значительно?
Да Нет
| |
Выбирайте Деменция значительна?
Фармако- ЭCT Да Нет
терапия (26) | |
| | Курс ТЦА?
Курс СИОЗС или bupropion? Да Нет
Нет Да | |
| | | Назначайте
Назначьте СИОЗС Пересмотрите ЭCT? | ТЦА
или bupropion согласен отказался | (15)
(14) | | |
ECT (27) | |
| В лечение входят СИОЗС?
Курс эфектина/ремерона, Да Нет
с добавлением лития и т.п.? | |
Нет Да | Попробуйте добавить СИОЗС (16)
| | |
Назначьте курс РЕЗИСТЕНТНАЯ К ФАРМАКОТЕРАПИИ
эфектина/ремерона, ДЕПРЕССИЯ
добавьте литий Далее (#4)
(17)
[Переход к источнику этой ветви]
#3. Продолжение
биполярной депрессии
|
Есть ли срочные показания к ЭСТ?
Нет Да
| |
| Рекомендуется ЭСТ. Если пациент отказывается или
| оказалась неэффективной, переходите к следующему вопросу.
| |
Есть ли симптомы психоза?
Нет Да
| |
| Добавляйте антипсихотик к нижеследующим назначениям.
| |
_____________Тип биполярного расстройства?_______________
Тип II Тип I Смешанное или с быстрыми циклами
| | |
Далее (#5) | Далее (#6)
__________Текущие назначения?________________________
Литий Вальпроаты, карбамазепин Нормотимиков нет
| | |
| Оптимизируйте |
Уровень Li >0.8? уровни для ___Тяжесть депрессии?___
| | предупреждения умеренная/тяжелая легкая
Нет Да (или смены фаз | |
| непереносимость) | Курс СИОЗС Назначьте Li
Поднимайте | | или bupropion + или...
уровень Назначены СИОЗС Li или вальпроат (20[P])
до или bupropion? (19[P])
0.8-1.2 Нет Да
(18[P]) | |
Добавьте СИОЗС Второй курс
или bupropion СИОЗС/bupropion'а?
(21[P]) Нет Да
| |
Добавьте СИОЗС или Курс эфектина (venlafaxine)?
bupropion (22[P]) | |
Нет Да
| |
Назначьте эфектин, Рассмотрите коморбидные расстройства,
(23[P]) рассмотрите ИМАО или ЭСТ
Рефрактерная биполярная депрессия (24[P])
[Переход к источнику этой ветви]
#4. Продолжение:
ДЕПРЕССИЯ, РЕЗИСТЕНТНАЯ К ФАРМАКОТЕРАПИИ
|
Меланхолия?
Нет Да
(аффект лабильный) (аффект ригидный)
| |
| Комментарии по меланхолии
Расстройство личности? |
| | | | | |
Коммент <-- Избегающее |
| Коммент <-- Пограничное |
| | Коммент <-- Нарцистическое |
| | | Коммент <-- Зависимое |
| | | | Коммент <-- Другое |
| | | | | |
Коморбидные расстройства? <------------|
| | | | | | |
Паническое расстройство
| ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство)
| | Гиперактивное с дефицитом внимания
| | | ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство)
| | | | Хроническая боль
| | | | | Умеренная анергическая депрессия с соматическим заболеванием
| | | | | | Ничего из выше перечисленного
| | | | | | |
| | | | | | Попробуйте дополнить соотвествующими назначениями:
| | | | | а СИОЗС (может в высоких дозах), ТЦА,
| | | | | n Анафранил (clomipramine), если нет ИБС, ингибиторы MAO
| | | | | e Рассмотрите возможность ЭCT, попробуйте тактики наращивания:
| | | | | r литий, bupropion, тиреоидные гормоны, стимуляторы,
| | | | Б g pindolol, buspirone, ИMAO с литием
| | | | О i или стимуляторы. (28)
| | Г П Л c
П O И T Ь Назначьте стимуляторы (29)
A К П С |
Н Р Е Р Назначьте carbamazepine, amitriptyline, tramadol
И | Р | Анафранил (clomipramine), эфектин (venlafaxine) (30)
Ч | | Тrazodone как снотворное. Зависимость?
| | | Да--> Добавьте вальпроаты, карабамазепин, ?gabapentin (32)
| | | Нет---> Бензодиазепины, затем вальпроаты, карбамазепин,
| | | антипсихотик при психотических явлениях, ИMAO (31)
| | |
П O Зависимость?
А К Да--> Рассмотрите bupropion; эфектин (venlafaxine), если зависимость не от кокаина (33)
Н Р Нет--> Рассмотрите стимуляторы, bupropion, эфектин (venlafaxine) (34)
И |
Ч Высокие дозы СИОЗС затем анафранил (clomipramine) +/- СИОЗС;
| затем можно добавить (Li+, buspirone, ИMAO): при психотических симптомах
| или тиках - антипсихотики нового поколения (35)
|
Бензодиазепины, низкие дозы СИОЗС, вальпроаты, ИМАО (36)
[Переход к источнику этой ветви]
#5. Продолжение:
Биполярное расстройство II типа (без быстрых смен фаз)
|
Кандидат для монотерапии антидепрессантами?
Да Нет
| |
Назначали СИОЗС или bupropion? Лечить также как I тип
Нет Да Далее (#3)
| |
Назначьте СИОЗС/bupropion Следующий курс СИОЗС/bupropion?
(37[P]) Нет Да
| |
Другой курс Эфектин (venlafaxine) назначали?
СИОЗС/bupropion | |
(38[P]) Нет Да
| |
Назначьте эфектин коморбидные расстройства
(venlafaxine) Рассмотрите курс ИМАО или ЭСТ
(39[P]) РЕФРАКТЕРНАЯ БИПОЛЯРНАЯ ДЕПРЕССИЯ
(40[P])
[Переход к источнику этой ветви]
#6. Продолжение:
Биполярная I или II типа: смешанное состояние или быстрая смена фаз
|
С предрасполагающими факторами работали?
Да Нет
| |
Получаемое лечение? Обратитесь к лечению причин
Без нормо- Один или более где это возможно (41[P])
тимика нормотимиков
| |
Назначьте Второй нормотимик назначали?
вальпроат | |
(42[P]) Нет Да
| |
Добавьте второй Тип биполярного расстройства?
нормотимик (43[P]) | |
Тип I Тип II
| |
Рассмотрите назначение третьего нормотимика. Рассмотрите назначение третьего нормотимика,
При выборе антидепрессанта, начните с ЭCT, или антипсихотики нового поколения. При
bupropion или СИОЗС. Применяйте низкие, выборе антидепрессанта, начинайте с
дозы, наращивайте медленно (44[P]) bupropion или СИОЗС. Применяйте низкие,
дозы, наращивайте медленно (45[P])
