опрос: Есть ли психотические симптомы?опрос: Есть ли психотические симптомы?
Показать этот вопрос на схеме.
Помощь: У пациента с депрессией могут быть психотические симптомы, такие как бред и галлюцинации. Лечебные назначения в этих случаях должны включать антипсихотические средства (нейролептики). ЭСТ чаще применяется у этих больных, но эта возможность уже была рассмотрена.
Исследования достоверно показывают, что лечение монополярной депрессии с психотическими симптомами должно включать и нейролептики, и антидепрессанты¹. Эти исследования включают небольшое количество биполярных пациентов, но не на столько большое, чтобы можно было сделать выводы о различиях в результатах лечения.
¹Osser DN, Patterson RD. Algorithms for the pharmacotherapy of depression: Part One and Part Two. Directions in Psychiatry. 1998;18:303-336. Schatzberg AF, Rothschild AJ. Psychotic (delusional) major depression: should it be included as a distinct syndrome in DSM-IV? Am J Psychiatry. 1992;149:733-745.
Рекомендация: Экстраполируя результаты исследований лечения монополярных депрессий с психотическими симптомами, можно заключить, что в состав фармакотерапии психотической биполярной депрессии должен входить нейролептик (антипсихотическое средство). Какой препарат выбрать?
Прежние исследования по лечению типичными нейролептиками говорят о высоком риске углубления депрессии¹, но исследования новых препаратов, наоборот, показывают, что они предотвращают обострения психотической биполярной депрессии². Большую проблему при лечении типичными нейролептиками составляют побочные экстрапирамидные явления, поздняя дискинезия¹. Одно исследование (N=131) выявило позднюю дискинезию у 35% биполярных пациентов, леченных типичными нейролептиками³. При применении антипсихотических препаратов нового поколения этот показатель намного ниже (4).
Поэтому наша первейшая рекомендация при лечении психотической биполярной депрессии - антипсихотический препарат нового поколения: зипрекса (olanzapine), сероквель (quetiapine), рисполепт (risperidone), зипразидон (5). Существуют доказательства того, что нейролептики последнего поколения обладают антидепрессивной активностью, намного превосходящей таковую у типичных нейролептиков у пациентов с шизофренией и шизоаффективными расстройствами (6-8). Данные о лечении психотической биполярной депрессии новыми антипсихотическими средствами пока не систематизированы, но два сообщения о 18 пациентах показали, что у 14 зипрекса была эффективной (9-10). Однако новые антипсихотические средства, также как и антидепрессанты, способствуют смене фаз в сторону маниакальной (11-13). Это требует смены антипсихотического средства или снижения доз. Если антипсихотик надо назначать парентерально, или в депо-форме, вследствие возбуждения пациента или низкого комплайенса, следует назначать типичный нейролептик, т.к. к настоящему времени нет этих форм ни у одного из новых препаратов.
Лепонекс (Clozapine) иногда эффективен в лечении рефрактерных психотических биполярных депрессий (14).
Рекомендации по сочетанию антидепрессантов и нормотимиков с антипсихотическими средствами смотрите здесь.
Показать этот вопрос на схеме.
¹Tohen M, Zarate CA, Jr. Antipsychotic agents and bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1998;59:38-48; discussion 49. ²Littlejohn R, Leslie F, Cookson J. Depot antipsychotics in the prophylaxis of bipolar affective disorder. Br J Psychiatry. 1994;165:827-829. ³Mukherjee S, Rosen AM, Caracci G, Shukla S. Persistent tardive dyskinesia in bipolar patients. Arch Gen Psychiatry. 1986;43:342-346. (4) Brecher M, Jeste D, Okamoto A, Napolitano J, Kane JM. Low frequency of tardive dyskinesia in elderly patients with dementia. American College of Neuropsychopharmcology 37th Annual Meeting. Las Croabas, Puerto Rico; 1998. (5) Frye MA, Ketter TA, Altshuler LL, et al. Clozapine in bipolar disorder: treatment implications for other atypical antipsychotics. J Affect Disord. 1998;48:91-104. (6) Marder SR, Davis JM, Chouinard G. The effects of risperidone on the five dimensions of schizophrenia derived by factor analysis: combined results of the North American trials. J Clin Psychiatry. 1997;58:538-546. (7) Cantillon M, Goldstein JM. Efficacy of quetiapine in affective symptoms of schizophrenia, NR 445. American Psychiatric Association Annual Meeting. Toronto, Canada: American Psychiatric Association; 1998. (8) Tollefson GD, Sanger TM, Thieme ME. Depressive signs and symptoms in schizophrenia: a prospective blinded trial of olanzapine and haloperidol. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:250-258. (9) Rothschild AJ, Bates KS, Boehringer KL, Syed A. Olanzapine response in psychotic depression. J Clin Psychiatry. 1999;60:116-118. (10)Zarate CA, Jr., Narendran R, Tohen M, et al. Clinical predictors of acute response with olanzapine in psychotic mood disorders. J Clin Psychiatry. 1998;59:24-8. (11)Lindenmayer JP, Klebanov R. Olanzapine-induced manic-like syndrome [letter]. J Clin Psychiatry. 1998;59:318-9. (12)London JA. Mania associated with olanzapine [letter]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998;37:135-6. (13)Barkin JS, Pais VM, Gaffney MF. Induction of mania by risperidone in patients resistant to mood stabilizers. J Clin Psychopharmacol. 1997;17:57-58. (14)Zarate CA, Jr., Tohen M, Baldessarini RJ. Clozapine in severe mood disorders. J Clin Psychiatry. 1995;56:411-7.
