опрос:
Расстройство пациента можно квалифицировать как тяжелое (например, не будет принимать таблетки), провели ли ему уже ЭСТ?опрос:
Расстройство пациента можно квалифицировать как тяжелое (например, не будет принимать таблетки), провели ли ему уже ЭСТ?
Помощь: По данным разных источников можно заключить, что ЭСТ - наиболее эффективный, а иногда и наиболее быстро действующий (если ее назначить в первые 5 дней госпитализации) метод лечения депрессии с психотическими чертами. Часто ее называют бредовой депрессией, т.к. галлюцинации при ней встречаются очень редко¹. Поэтому следует рассмотреть возможность курса ЭСТ до начала фармакотерапии у пациентов с тяжелой депрессией. Будьте очень внимательны при диагностике: речь идет о меланхолических депрессиях с высокими баллами по шкале Гамильтона (обычно более 30), сопровождающихся меланхолическим, соматическим, реже нигилистическим бредом. Бред самообвинения не значим для диагноза в соотвествии с критериями DSM.
Средний возраст начала этой депрессии - поздние 30 лет, обычно этим пациентам около 50, в анамнезе у них один-два предшествующих эпизода. Иногда отмечается у более молодых людей, у них оно обычно начинается с биполярного аффективного расстройства.
Некоторые важные диагностические вопросы: 1. Большинство бредовых депрессий начинается с депрессивного эпизода, а психотические симптомы присоединяются позже, с нарастанием тяжести депрессии. Очень редко расстройство начинается с психоза, к которому потом присоединяется снижение настроения. Последнее ближе к шизоаффективному расстройству. Т.о. очень важно изучить анамнез настоящего приступа. 2. Последний эпизод депрессии у пациента, который ранее перенес психотическую депрессию должен быть психотическим. Поэтому пациентов с депрессивными расстройствами, у которых предыдущий эпизод был психотическим, следует рассматривать как пациентов с маскированным психотическим расстройством, особенно, если депрессия оказывается рефрактерной к терапии.
¹Spiker DG, Perel JM, Ianin I, et al. The pharmacological treatment of delusional depression. Am J Psychiatry 1985;142:430-436.
Рассмотрите возможность проведения ЭСТ¹. Наиболее изученные фармакологические средства (антидепрессант + нейролептик) потребуют не менее 6 недель, чтобы проявить свое действие (больше, чем при лечении непсихотической депрессии), а ЭСТ намного быстрее, если этот курс можно начать сразу.
¹Khan A, Cohen S, Stowell M, et al. Treatment options in severe psychotic depression. Convulsive Therapy 1987;3(2):93-99.
Рекомендация #05
опрос: Получил ли пациент адекватный курс трициклического антидепрессанта (ТЦА) с антипсихотическим препаратом?
Помощь: Тривиальная фармакологическая рекомендация при лечения психотической депрессии - комбинация трициклического антидепрессанта и антипсихотического препарата нового поколения. Существуют и другие возможности, большинство из которых освещены в обзоре Schatzberg & Rothschild¹. В одном из исследований нашли эффективным Amoxapine. Это вещество само по себе - слабый нейролептик, но имеет большое количество метаболитов с нейролептической активностью. Применение этого лекарства соответствует назначению комбинации ТЦА и нейролептика, только Вы не знаете, в каких дозах они назначены, поэтому лучше назначать сами ТЦА и антипсихотический препарат. Это поможет Вам уверенней контролировать ситуацию, и именно поэтому мы не включилил эту возможность в Алгоритм, но это - приемлемая альтернатива.
Другая альтернатива - комбинация СИОЗС и антипсихотического средства. Только одно исследование показало, что эта комбинация достаточно эффективна². В последнее время появилось много доказательств того, что психотическая депрессия является разновидностью меланхолической депрессии (шизофренической депрессии в понимании российских психиатров - прим. перев.), а не Большого Депрессивного Расстройства (по критериям DSM-IV) (2а). Серьезные исследования подтверждают, что ТЦА и антидепрессанты двойного действия, такие как mirtazapine и venlafaxine (эфектин) эффективнее СИОЗС в лечении тяжелой меланхолической депрессии (2b). Поэтому мы предпочитаем серотонинэргическим антидепрессантам - ТЦА (в меньшей степени mirtazapine или venlafaxine из-за недостаточной изученности вопроса) для лечения психотической депрессии.
ТЦА в качестве монотерапии, тоже иногда оказывают терапевтическое воздействие, но мета-анализ 26 исследований показал, что это воздействие не отличается от действия плацебо³. А эффект плацебо очень слаб при психотической депрессии, он гораздо меньше, чем при депрессии без психотических симптомов.
Две недавние статьи об исследованиях в Италии показали, что некоторые СИОЗС (fluvoxamine и sertraline, в меньшей степени - paroxetine) показали себя эффективными в курсах монотерапии психотической депрессии (4, 5). Однако у нас нет данных из США, подтверждающих эти удивительные результаты. При обсуждении этих результатов поднимался вопрос об отобранных для исследования пациентах. Соответствовало ли у них депрессивное расстройство по тяжести таковому у пациентов в американских исследованиях. Мы предлагаем пока воздержаться от таких назначений.
¹Schatzberg AF, Rothschild AJ. Psychotic (delusional) major depression: should it be included as a distinct syndrome in DSM-IV? Am J Psychiatry 1992;149:733-745.
²Rothschild AJ, Samson JA, Bessette MP, Carter-Campbell JT. Efficacy of the combination of fluoxetine and perphenazine in the treatment of psychotic depression. J Clin Psychiatry 1993;54:338-342.
³Khan A, Noonan C, Healey W. Is a single tricyclic antidepressant trial an active treatment for psychotic depression? Prog Neuro-psychopharmacol & biol psychiat 1991;15:765-770.
(4)Gatti F, Bellini L, Gasperini M, et al. Fluvoxamine alone in the treatment of delusional depression. Am J Psychiatry 1996;153:414-416.
(5)Zanardi R, Franchini L, Gasperini M, et al. Double-blind controlled trial of sertraline versus paroxetine in the treatment of delusional depression. Am J Psychiatry 1996;153:1631-1633.
опрос: Комбинация ТЦА и антипсихотического препарата последнего поколения приемлема для Вашего пациента?
Помощь: Мы настоятельно рекомендуем Вам лечить этого пациента комбинацией антипсихотика и ТЦА, если Вы не смогли провести курс ЭСТ. Есть и другие возможности, если почему-либо это лечение не подходит Вашему пациенту.
Наш выбор - нейролептик + ТЦА (см. общую дискуссию, рассматривающую другие возможности в секции Помощь к предыдущему вопросу). Есть два больших исследования по лечению психотической депрессии комбинацией амитриптиллина и дезипрамина (desipramine). Это - ТЦА, и вместо него можно назначить нортриптилин. Нет оснований полагать, что это - менее эффективная комбинация, а спектр побочных действий даже предпочтительнее: реже регистрировались постуральные гипотензивные реакции, седация была менее выраженной, хотя отмечались холинолитические симптомы. В этих исследованиях тщательно контролировался уровень ТЦА в сыворотке крови, который при измерении по нортриптиллину должен был находится в рамках 50-150 нг/мл.
В исследовании Spikar et al. изучалось действие этаперазина (perphenazine), а дозы, на которых получен эффект, составляли от 32 до 64 мг в день. В этой клинической ситуации исследовали и эффективность галоперидола. Его оптимальная доза составила 10 мг в день¹. Эти дозы нельзя назвать низкими, т.е. существует определенный риск нейролептических осложнений, которые развиваются у аффективных пациентов гораздо чаще, чем при шизофрении. Однако достигнутые лечебные результаты были вполне удовлетворительными.
Сейчас быстро распространяются в лечении психотической депрессии антипсихотические препараты нового поколения. Учитывая безопасность их применения, можно подумать о перенесении рекомендации по их назначению к рекомендациям первого ранга. Теоретически, их способность блокировать 5-HT(2)-рецепторы вызывает антидепрессивное действие. Есть наблюдения, когда эти препараты стимулировали развитие маниакальной фазы, что подтверждает теоретические предположения. Зипрекса (Olanzapine) лучше, чем галоперидол влияет на депрессивные симптомы у шизофреников². Это свойство отмечено и у рисполепта (risperidone), но выражено оно не так сильно. Те небольшие данные, которые накопились о сероквеле (quetiapine) и ziprasidone, тоже говорят об их антидепрессивных свойствах.
Этот курс терапии требует от 5 до 6 недель, чтобы считаться адекватным.
Комментарий о поддерживающей терапии после курса ТЦА + нейролептик: если попытаться снизить дозу нейролептика, большинство пациентов показывают обострение через несколько месяцев³. Повидимому, это касается и антипсихотических препаратов нового поколения.
¹Nelson JC, Price LH, Jatlow PI. Neuroleptic dose and desipramine concentration during combined treatment of unipolar delusional depression. Am J Psychiatry 1986;143:1151-1154.
²Tollefson GD, Beasley CM Jr., Tran PV, et al. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizophrenia and schizoaffective and schizophreniform disorders: results of an international collaborative trial. Am J Psychiatry 1997;154:457-465.
³Aronson TA, Shukla S, Hoff A. Continuation therapy after ECT for delusional depression: a naturalistic study of prophylactic treatments and relapse. Convulsive Therapy 1987;3(4):251-259.
Рекомендация #06
опрос: Получил ли пациент курс ТЦА + антипсихотик с добавлением лития?
Помощь: Если пациент не показал улучшения на курсе ТЦА + антипсихотический препарат, в литературе трудно найти какие-либо обоснования следующего терапевтического решения. (Их еще меньше, если применялся антидепрессант из группы СИОЗС). Естественно, опять появляется возможность провести курс ЭСТ, как это было и перед началом фармакотерапии. В исследованиях Spikar'а все шесть пациентов, не показавшие улучшения на комбинации ТЦА и антипсихотического средства, показали хорошие результаты на ЭСТ. Клинический опыт подсказывает, что добавление лития, часто предлагает эффективное усиление фармакотерапии, проявляющее себя довольно быстро. Однако это лечение исследовалось только в одном эксперименте, а пациенты, в основном, страдали биполярными расстройствами¹. Можно предположить, что поможет добавление СИОЗС, однако сообщений в литературе об эффективности этой комбинации мы не нашли.
¹Nelson JC, Mazure CM. Lithium augmentation in psychotic depression refractory to combined drug treatment. Am J Psychiatry 1996;143:363-366.
Снова наша рекомендация первого выбора - ЭСТ. Но если Вы находите ее неприемлемой, пациент отказывается, она недоступна и т.п. остается только добавить к терапии литий. Мы полагаем, что Вы уже проверили концентрации обоих препаратов в крови и оптимизировали их дозу.
Рекомендация #07
опрос: Провели ли Вы курс ТЦА + антипсихотик с добавлением methylphenidate?
Помощь: Литературы по этому решению действительно нет. Одно сообщение, датированное 1971 годом, говорит о 7 пациентах, поддавшихся курсу нейролептик + ТЦА с добавлением стимулятора methylphenidate¹.
¹Wharton RN, Perel JM, Dayton PG, et al. A potential clinical use for methylphenidate with tricyclic antidepressants. Am J Psychiatry 1971;127:1619-1625.
Добавьте к терапии methylphenidate, начиная с дозы 5-10 мг 2 раза в день, постепенно повышая ее до 60 мг/сут, при хорошей переносимости.
Рекомендация #08
,
Если Вы до сих пор не могли убедить пациента в необходимости ЭСТ, то может быть сейчас это удастся сделать. Можно вернуться назад и попробовать новую комбинацию антидепрессанта с антипсихотиком, или антидепрессант отдельно. Возможны и другие сочетания, например, tranylcypromine с литием (без нейролептика) показали себя эффективными на нескольких пациентах с психотической депрессией, которая не поддавалась другим видам лечения¹. Есть свидетельства об эффективности комбинации СИОЗС + ТЦА + антипсихотик. Если Вы не назначали еще курса лечения антипсихотическими препаратами нового поколения, это безусловно надо сделать. Есть сообщения об эффективности лепонекса (Clozapine) в двух исследованиях лечения рефрактерной психотической депрессии²,³.
Рекомендация #09
¹Price LH, Charney DS, Heninger GR. Efficacy of lithium-tranylcypromine treatment in refractory depression. Am J Psychiatry 1985;142:619-623.
²Parsa MA, ramirez LF, Loula EC, et al. Effect of clozapine on psychotic depression and parkinsonism. J Clin Psychopharmacol 1991;11:330-331
³Dassa D, Kaladijian A, Axorin JM, et al. Clozapine in the treatment of psychotic refractory depression. Br J Psyschiatry 1993;163:822-824.
опрос: Получил ли пациент курс СИОЗС с антипсихотиком?
Помощь: СИОЗС заменяют ТЦА в общей практике для лечения неосложненных депрессий. Клиницисты начинают назначать их и при психотической депрессии. Впечатления от этого различны, но часть пациентов, определенно демонстрирует улучшение.
Прозак (Fluoxetine), золофт (sertraline) и паксил (paroxetine) - все применялись в комбинации с антипсихотическими препаратами нового поколения, по данным публикаций. Как уже говорилось, некоторые из них применялись и как монотерапия психотической депрессии. При назначении в комбинации с антипсихотическими препаратами, стандартными или атипичными нового поколения, экстрапирамидные побочные эффекты последних усиливаются вследствие фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий.
Рекомендация #25
опрос: Пробовали ли Вы комбинацию СИОЗС + антипсихотик с добавлением лития?
Помощь: Если пациент не показал улучшения на курсе СИОЗС + антипсихотический препарат, в литературе трудно найти какие-либо обоснований следующего терапевтического решения. Естественно, опять появляется возможность провести курс ЭСТ, как это было и перед началом фармакотерапии. В исследованиях Spikar'а все шесть пациентов, не показавшие улучшения на комбинации ТЦА и антипсихотического средства, показали хорошие результаты на ЭСТ. Клинический опыт подсказывает, что добавление лития, часто предлагает эффективное усиление фармакотерапии, проявляющее себя довольно быстро. Однако это лечение исследовалось только в одном эксперименте, а пациенты (среди них были и те, кто лечились СИОЗС), в основном, страдали биполярными расстройствами¹.
В некоторых случаях целесообразно рассмотреть и возможноть монотерапии нейролептиком. Типичные, стандартные нейролептики показали себя гораздо хуже комбинированного лечения, и даже монотерапии ТЦА (в исследовании Spikar'а улучшение показали только 19%, против 40% на монотерапии ТЦА), но серия из 7 пациентов, пролеченных risperidone (рисполепт), позволяет предположить, что он наследует антидепрессивные свойства². Антидепрессивные свойства отмечены в описаниях отдельных клинических случаев у зипрексы (olanzapine)(3,4). Проспективное исследование эффективности зипрексы при лечении психотической депрессии проводится сейчас. Как отмечалось ранее, можно предположить, что антидепрессивное действие антипсихотических препаратов нового поколения выше, чем у стандартных нейролептиков.
¹Nelson JC, Mazure CM. Lithium augmentation in psychotic depression refractory to combined drug treatment. Am J Psychiatry 1996;143:363-366.
²Hillert A, Maier W, Wetzel H, et al. Risperidone in the treatment of disorders with a combined psychotic and depressive syndrome; a functional approach. Pharmacopsychiatry 1992;25:213-217
³DeBattista C, Solvason HB, Belanoff J, et al. Treatment of psychotic depression with olanzapine. Am J Psychiatry 1997;154:1625-1626.
(4)Zarate CAJr., Narendran R, Tohen M, et al. Clinical pridictors of acute response with olanzapine in psychotic mood disorders. J Clin Psychiatry 1998;59:24-28.
Снова наше первое предложение - ЭСТ. Если ее не удается провести, попробуйте к комбинации СИОЗС + антипсихотик добавить литий.
Рекомендация #10
Если до сих пор Вы не смогли провести курс ЭСТ, может быть сейчас Вам это доступно. Если нет вернитесь к возможностям комбинаций антидепрессантов + антипсихотические препараты. Например, в одном сообщении продемонстрирована эффективность комбинации лития с tranylcypromine (стимулятор) для пациентов, не поддававшихся никаким другим сочетаниям психотропных средств¹. Есть сообщения об эффективности комбинации СИОЗС + ТЦА + антипсихотик. Если не назначались анитпсихотические препараты нового поколения, их следует назначить. Есть сообщения об эффективности лепонекса (Clozapine) у двух пациентов с резистентной к терапии психотической депрессии²,³.
¹Price LH, Charney DS, Heninger GR. Efficacy of lithium-tranylcypromine treatment in refractory depression. Am J Psychiatry 1985;142:619-623.
²Parsa MA, ramirez LF, Loula EC, et al. Effect of clozapine on psychotic depression and parkinsonism. J Clin Psychopharmacol 1991;11:330-331
³Dassa D, Kaladijian A, Axorin JM, et al. Clozapine in the treatment of psychotic refractory depression. Br J Psyschiatry 1993;163:822-824
Рекомендация #11
опрос: Пациент получил курс монотерапии антидепрессантом?
Помощь: Как уже говорилось, монотерапия ТЦА относительно менее эффективна в лечении психотической депрессии. По данным мета-анализа соответствующих исследований, хороший эффект показывают около 40% пациентов в экспериментах с плацебо-контролем. Этаперазин (perphenazine) без дополнений к терапии показал эффект только у 19% пациентов (в этом исследовании не было плацебо-контроля). Некоторые более ранние работы доказывают эффективность ТЦА только на очень высоких дозах. Таким образом, наступило время попробовать курс монотерапии ТЦА, таким как амитриптилин, несмотря на возможные побочные явления.
Как мы уже говорили, несколько исследований показало эффективность курса монотерапии СИОЗС (прозак и золофт, который показал себя лучше паксила). Но при тщательном анализе этих исследований оказалось, что в Итальянской выборке пациенты страдали не такой тяжелой депрессией, как в Американских исследованиях. Это сообщения из 1980-х годов. А в последних работах итальянцев, где проведено сравнение эффективности эфектина (venlafaxine) и феварина (fluvoxamine) у 28 стационарных пациентов с бредовой депрессией¹, однако, в этом сообщении говорится о том, что 57% пациентов переживали бред "вины". У 18% диагностированы параноид с бредовыми идеями вины. Бредовые идеи соматического содержания выявлены у 4%. Диагностические критерии DSM депрессии без психотических симптомов допускают переживания вины бредового уровня. Поэтому бред вины, обычно не считается достаточным для диагноза психотической депрессии. Пациенты в американских исследованиях показывают выраженный параноид, ипохондрический бред: в одном исследовании параноид отмечен у 54% обследованных и у 30% - ипохондрический². В обоих сообщениях, как в итальянском, так и американском у четверти пациентов были слуховые псевдогаллюцинации. Исследование феварина/эфектина показало улучшение у 79% на феварине и 58% - на эфектине в течение 6 недель¹. Подождем более массивных исследований из США, чтобы подтвердились эти интуитивно не принимаемые результаты. Тем не менее, это одно из терапевтических решений, которое следует рассмотреть при лечении психотической депрессии.
¹Zanardi R et al. Venlafaxine versus fluvoxamine in the treatment of delusional depression: a pilot double-blind controlled study. J Clin Psychiatry 2000;61;26-29.
²Charney DS, Nelson JC. Delusional and non-delusional unipolar depression: further evidence for distinct subtypes. Am J Psychiatry 1981;138(3):328-333.
В соответствии с результатами исследований, проведенным группой Spiker'а, амитриптилин - трициклический препарат выбора в этой ситуации (т.е. 40%). По-видимому, это является следствием его способности блокировать одновременно реаптейк как серотонина, так и норэпинефрина. Кроме него должны быть эффективными анафранил и, теоретически, эфектин (venlafaxine). Какой бы ТЦА не применялся необходим мониторинг концентрации его в крови с тем, чтобы она была на верхней границе допустимого, конечно, если пациент сможет переносить такие дозы.
Рекомендация #13
Если ТЦА не помог, а Вы все еще хотите избежать назначения нейролептика, а ЭСТ не доступна, остается только добавить к курсу монотерапии ТЦА литий. Price с соавт. сообщают, что у 40% из тех, кто не показал улучшения на монотерапии ТЦА, при лечении с добавлением лития развилась ремиссия¹. Есть и недавние исследования, подтверждающие эффективность этой комбинации при психотической депрессии². Среди оставшихся возможностей - ингибиторы МАО, tranylcypromine в сочетании с литием³.
¹Price LH, Charney DS, Heninger GR. Variability of response to lithium augmentation in refractory depression. Am J Psychiatry 1986;143:1387-1392.
²Ebert D. Lithium-TCA combination treatment of psychotic depression: comparison with TCA-neuroleptic treatment. J Clin Psychopharmacol 1997;17:129-130.
³Price LH, Charney DS, Heninger GR. Efficacy of lithium-tranylcypromine treatment in refractory depression. Am J Psychiatry 1985;142:619-623.
Рекомендация #12
