Пациентов с депрессией и коморбидным паническим расстройством вести гораздо тяжелее, чем только с депрессией или только с паническим расстройством. Очень малые дозы СИОЗС или ТЦА могут протребоваться для профилактики панических атак. Появляются сообщения о начальных дозах в 1 или 2 мг/сут прозака (fluoxetine)¹. При неэффективности антидепрессантов в контроле тревожных явлений, чаще других назначают антелепсин (clonazepam) или alprazolam. Есть сообщения об эффективность препаратов вальпроевой кислоты в терапевтически резистентных случаях². В литературе прежнего времени есть сообщения об эффективности ингибиторов МАО при паническом расстройстве, только имейте ввиду, что при замене СИОЗС на ингибитор МАО должно пройти не менее 5 недель после отмены, например, прозака. Nefazodone³ и эфектин (venlafaxine)(4) важные возможности. Ремерон (Mirtazapine) - многообещающая возможность, правда, сообщения о его использовании в литературе редки.
Проблема коморбидности панического расстройства (и других тревожных расстройств) и зависимости от алкоголя, сопровождающих депрессию, встречается очень часто. Мы разработали Алгоритм фармакотерапии таких клинических случаев, он скоро будет компьютеризирован, а пока имеется лишь в печатном варианте (5).
Рекомендация #36
¹Roy-Byrne PP, Wingerson D. Pharmacotherapy of anxiety disorders. In: Tasman A, Riba MB, eds. APA Press Review of Psychiatry, Vol. 11. Washington, DC: APA Press 1992:260-284.
²Woodman CL, Noyes R, Jr. Panic disorder: treatment with valproate. J Clin Psychiatry 1994;55:134-136.
³Brawman-Mintzer O, Lydiard RB. Psychopharmacology of anxiety disorder: treatment resistance. Psychiatric Clin N Am Ann of Drug Ther 1996;3:66-67. DeMartinis NA, Schweizer E, Rickels K. An open-label trial of nefazodone in high comorbidity panic disorder. J Clin Psychiatry 1996;57:245-248.
(4)Pollack MH, Otto MW, Worthington JJ, et al. Venlafaxine for panic disorder: results from a double-blind, placebo-controlled study. Psychopharmacology Bull 1996;32:667-670.
(5)Osser DN, Bayog R, Renner JA JR. Algorithms for the pharmacotherapy of anxiety disorders in patients with chemical abuse and dependence. Psychiatric Annals 1999;29(5):285-300.
При лечении ОКР требуются более высокие дозы СИОЗС и более продолжительные курсы лечения. Так при лечении прозаком (fluoxetine) дозы составляют 60-80 мг/сут на курс 10 недель. Улучшения в течении депрессии не коррелирует с улучшением в симптоматике навязчивостей. Феварин (Fluvoxamine) - СИОЗС, который в США чаще других назначают при лечении ОКР. Однако достоверных результатов исследований на эту тему нет. С другой стороны, результаты мета-анализа¹, мнения многих экспертов склоняются в пользу анафранила (clomipramine) как наиболее действенного лекарственного средства в отношении ОКР (хотя мы не рекомендуем его для назначения в первую очередь, при первом курсе лечения): типичная доза - 250 мг/сут.
Иногда помогает добавление к антидепрессивной терапии бушпирона (buspirone), антелепсина (clonazepam) или лития. Хорошее сочетание - анафранила (clomipramine) и СИОЗС, правда, здесь возможны очень разнообразные побочные реакции². Ингибиторы МАО, кажется, мало что могут добавить к этому лечению, за исключением случаев симметричных обсессий³. При наличии психотических симптомов, или сочетании обсессий с шизотипическими чертами, необходимо добавлять нейролептик (антипсихотик). Рисполепт (Risperidone), лепонекс (Clozapine), как сообщается, способны вызывать обострение обсессивно-компульсивной симптоматики, хотя при первичных психотических проявлениях их назначение весьма эффективно.
Превосходный Алгоритм лечения ОКР изложен в Expert Consensus guideline, где эти вопросы разработаны очень детально (4).
Рекомендация #35
¹Abramowitz JS. Effectiveness of psychological and pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. J of Consulting and Clinical Psychology 1997;65:44-52
²Oesterheld JR, Osser DN. Drug interactions in augmentation strategies for pharmacotherapy of OCD. Journal of Psychiatry and Behavioral Health 1999;6(5): in press.
³Jenike MA, Baer L, Minichiello WE, et al. Placebo-controlled trial of fluoxetine and phenelzine for OCD. Am J Psychiatry 1997;154:1261-1264.
(4)March JS, Frances A, Carpenter D, Kahn DA, Eds. Treatment of OCD: The expert consensus guideline series. J Clin Psychiatry 1997[suppl 4];58:1-70.
Депрессия может повышать порог восприятия боли. Адекватный курс лечения антидепрессантами должен помочь в этих случаях. Если первична боль, а депрессия возникает лишь в ответ на нее, фармакотерапия обычно инициируется соматическими врачами. Существует огромное количество литературы по этому вопросу. Мета-анализ 175 исследований показывает, что среди других антидепрессантов, анафранил (clomipramine) наиболее эффективен. Следующий по действенности - амитриптиллин, в некоторых исследованиях он показал себя лучше анафранила¹. СИОЗС менее эффективны, чем тетрациклические антидепрессанты, но пароксетин заметно лучше плацебо, а в ряде исследований он - не хуже мелипрамина (imipramine) и лучше переносится ².
Последние исследования лечения боли показали, что новые антидепрессанты не лучше ТЦА, их результативность не стабильна, поэтому "ТЦА остаются препаратами первого выбора при лечении боли..."[2a] СИОЗС по-разному проявляют себя при различных болях. В 17-ти плацебо-контролируемых исследованиях и 35-ти других исследованиях показано, что золофт и ципрамил эффективнее при головной боли, а при невропатиях существенно лучше проявил себя паксил (paroxetine).
Другие средства, которые могут помочь в этой ситуации - gabapentin,³ (высоко достоверные данные), финлепсин (carbamazepine)¹ и эфектин (venlafaxine) (4). Tramadol, агонист опиатных рецепторов, повышает эффективность антидепрессантов при лечении боли (5). Применявшиеся дозировки - 50 мг 3 раза в день в течение первых двух недель и 50 мг 3 раза в день в течение последующих 2 и более недель. Препарат не следует применять у пациентов с опиатной зависимостью в анамнезе, он может вызвать обострение этой симптоматики, включая синдром отмены, судорожные припадки. У него перекрестные аллергические реакции с кодеином.
Пациентам с психотическими симптомами следует дополнительно назначать нейролептики (антипсихотики). Рассмотрите рекомендации по назначению нейролептиков (антипсихотиков).
Рекомендация #20 (без психоза) or #20P (с психотическими симптомами)
¹Philipp M, Flckinger M. Psychotropic drugs in the management of chronic pain syndromes. Pharmacopsychiatry 1993;26:221-234.
²Sindrup SH, Gram LF, Brosen K, et al. The SSRI paroxetine is effective in the treatment of diabetic neuropathy symptoms. Pain 1990;42:135-144.
[2a]Ansari A. The efficacy of newer antidepressants in the treatment of chronic pain: a review of current literature. Harvard Rev Psychiatry 2000;7:257-277.
(3)Backonja et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:1831-1836. Rowbotham M et al. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuroalgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:1837-1842.
(4)Songer DA, Schulte H. Venlafaxine for the treatment of chronic pain. Am J Psychiatry 1996:153(5):737.
(5)Fanelli J, Montgomery C. Use of the analgesic tramadol in antidepressant potentiation. NCDEU Abstracts 1996, #55;
Есть сообщения об эффективности стимуляторов при анергической депрессии, сопровождающей соматическое заболевание, особенно у пожилых пациентов¹,².
¹Rosenberg PB, Ahmed I, Hurwitz S. Methylphenidate in depressed medically ill patients. J Clin Psychiatry 1991;52:263-267.
²Wallace AE, Kofoed LL, West AN. Double-blind, placebo-controlled trial of methylphenidate in older, depressed, medically ill patients. Am J Psychiatry 1995;152:929-931.
Рекомендация #29
