опрос: У этого пациента с резистентной к терапии депрессией есть личностное расстройство или нет? Сверьте диагноз личностного расстройства с диагностическими критериями МКБ-10 или DSM-IV.опрос: У этого пациента с резистентной к терапии депрессией есть личностное расстройство или нет? Сверьте диагноз личностного расстройства с диагностическими критериями МКБ-10 или DSM-IV.
Помощь: Исследование, проведенное Andrews et al¹, показало, что наличие коморбидного личностного расстройства значительно сказывается на течении не-меланхолической депрессии (в отличие от течения меланхолии). Fava et al находят, что прозак эффективнее при коморбидном личностном расстройстве из кластера "В" DSM-IV: антисоциальном, пограничном, истерическом². Специфическое лечение достоверно исследовано только для перечисленных выше типов расстройств личности. Для остальных разработанные схемы лечения настолько отличаются от предлагаемых нами для лечения депрессии, что целесообразнее просто перейти к разделу Алгоритма, касающегося неудовлетворительного результата лечения депрессии.
¹Andrews G, Neilson M, Hunt C, et al. Diagnosis, personality, and the long term outcome of depression. Br J Psychiatry 1990;157:13-18.
²Fava M, Bouffides E, Pava J, et al. Personality disorder comorbidity with major depression and response to fluoxetine treatment. Psychotherapy and Psychosomatics 1994;62:160-167.
Диагностические критерии этого типа личностного расстройства в значительной степени перекрещиваются с такими психическими расстройствами как социальные фобии генерализованного типа¹ и депрессия с атипическими чертами. Оба эти состояния имеют относительно благоприятный фармакотерапевтический прогноз. Депрессия этих пациентов, в основном, обусловлена теми серьезными ограничениями, которые они накладывают сами на свою жизнь². Они чрезвычайно чувствительны к критике, излишне волнуются перед препятствиями и избегают важных социальных контактов. Наиболее эффективны в лечении - СИОЗС и ингибиторы МАО². Другие медикаменты, очевидно эффективные в этих ситуациях - бензодиазепины (clonazepam и alprazolam) и bupropion. ТЦА не показали себя действенными для этого личностного расстройства.
Частая проблема в этой ситуации - алкоголизм, что может изменить всю стратегию терапии³.
¹Schneier FR, Spitzer RL, Gibbon M, et al. The relationship of social phobia subtypes and avoidant personality disorder. Comp Psychiatry 1991;32(6):496-502.
²Rosenbaum JF, Pollock RA. The psychopharmacology of social phobia and comorbid disorders. Bull Menninger Clin 1994;58[2,Suppl. A]:A67-A83.
³Marshall JR. The diagnosis and treatment of social phobia and alcohol abuse. Bull Menninger Clin 1994;58[2,Suppl. A]:A58-A66.
Депрессия у пациентов с пограничным расстройством личности протекает с отчетливыми выраженными признаками опустошенности и злобности¹. СИОЗС достоверно эффективны для этих проявлений, тогда как ТЦА бесполезны, а иногда и углубляют симптоматику расстройства. Ингибиторы МАО помогают не всегда. Терапевтический прогноз при неудаче начального курса лечения депрессии здесь должен быть очень осторожным. Нейролептики в низких дозах (например, галоперидол до 6 мг/сут, что собственно не такая маленькая доза для пациентов, никогда его не получавших) не показали результата в контролируемом исследовании амбулаторных пациентов². Однако в острых тяжелых случаях, наблюдающихся в стационарах, при приеме нейролептики успокаивают пациентов, проявляют свое действие в отношении враждебности, подозрительности, двигательного возбуждения пограничных пациентов, поэтому нейролептики короткими курсами выглядят эффективными. Это может быть следствием как неспецифического транквилизирующего действия, так и следствием допаминовой блокады.
Новые антипсихотические препараты сейчас начинают применяться гораздо чаще, прежде всего из-за отсутствия побочного действия, свойственного, например, галоперидолу. Одно контролируемое исследование зипрексы (olanzapine)³ показало на примере 19 пациенток результат лучший, чем у плацебо во всех 4 векторах психопатологии. Из них только 20% были стационированы, остальные проходили лечение амбулаторно. Большинство пациенток не завершили исследование, но это, в основном была группа контроля (принимавшие плацебо). Исследование длилось 6 месяцев, средняя доза составила 5 мг/сут. Еще одно исследование 11 пациентов на средней дозе 7,5 мг/сут показало улучшение по всем измерявшимя показателям.
Еще одно исследование, правда, не опубликованное, представленное только на постерной сессии, сравнивает рисполепт (risperidone) с плацебо у 27 пациентов на средней дозе 2.5 мг/сут. Отмечены тенденции к улучшению таких показателей, как параноидность, психотизм, межличностная чувствительность, фобическая тревожность (5).
Другие возможности лечения (6) включают литий (при наличии циклотимных колебаний настроения), эфектин (venlafaxine) (7) и карбамазепин или вальпроаты (при нарушениях контроля импульсов, хотя депрессивные симптомы не улучшаются)(8). Naltrexone оказался эффективным при диссоциативной симптоматике у 6 из 9 пограничных пациентов, особенно при вспышка воспоминаний, на дозах от 25 до 100 мг 4 (!) раза в день (9). Несколько более ранних сообщений показали его эффективность в отношении аутоагрессивных поступков, самоповреждений (на дозе 50 мг/сут)(5).
По меньшей мере 4 доклада описывают эффективность лепонекса (clozapine) у пациентов с тяжелыми, хроническими проявлениями. В двух, описаны пациенты с симптоматикой, близкой к психотической. Они не поддавались никаким другим видам терапии, а дозы, на которых проводилось лечение, составляли 253 и 421 мг в сут, т.е. максимальные дозы (10). В другом исследовании пограничных пациентов без психотических симптомов дозы составляли, в среднем, 44 мг/сут (11).
¹Rogers JH et al. Aspects of depression associated with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1995;152:268-270
²Soloff PH, Cornelius J, George A, et al. Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1993:50:377-385.
³Zanarini MC, Frankenburg FR. Olanzapine treatment of female borderline personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry 2001;62:849-854.
(4)Schulz SC et al.Olanzapine safety and efficacy in patients with BPD and comorbid dysthymia. Biol Psychiatry 1999;46:1429-1435
(5)See discussion in: American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients wityh Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry 2001;158 October Supplement:1-52. Reference is: Schultz SC et al. Risperidone for BPO: a double blind study, in Proceedings of the 39th Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology. Nashville, Tenn, ACNP, 1999
(6)Soloff PH. Pharmacological therapies in borderline personality disorder. In: Paris J, Ed. Borderline Personality Disorder: Etiology and Treatment. American Psychiatric Press. Washington, D.C. 1993:319-347.
(7)Markovitz PJ, Wagner SC. Venlafaxine in the treatment of borderline personality disorder. Psychopharmacology Bull 1995;31(4):773-777.
(8)Wilcox JA. Divalproex sodium as a treatment for borderline personallity disorder. Ann Clin Psychiatry 1995;7(1):33-37.
(9) Bohus MJ et al. Naltrexone in the treatment of dissociative symptoms in patients with borderline personality disorder: an open-label trial. J Clin Psychiatry 1999;60:598-603.
(10)Frankenburg FR, Zanarini MC. Clozapine in patients with borderline personality disorder: a preliminary study. Comp Psychiatry 1993;34(6):402-405; Chengappa KNR et al. Clozapine reduces severe self-mutilation and aggression in psychotic patients with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 1999;60:477-484
(11)Benedetti F et al. Low-dose clozapine in acute and continuation treatment of severe borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 1998;59(3):103-107.
Интерес к этому типу личностного расстройства появился после работ Kohut'а, который показал эффективность при нем некоторых специфических психотерапевтических техник. Формально исследователи редко выявляют этот тип расстройства при депрессии, гораздо чаще - в ремиссии¹. Однако Kohut² и более ранняя литература описывают нарцистическое расстройство в сочетании с хронической дистимией, отражающей постоянное ощущение пациентами безрадостности жизни, отсутствие юмора, недостатка в эмпатии к окружающим, переживания пустоты, ипохондрии, но одновременно, сильные положительные реакции на поддержку. Клинический опыт показывает, что многие такие пациенты неудовлетворительно реагируют на лечение депрессии, их много среди пациентов с хроническими депрессиями, не достигающими уровня меланхолии³.
Психофармакотерапия беспомощна в лечении этих пациентов. Мы знаем только об одном таком пациенте, поддавшемся терапии бупропионом. Для них действенна групповая психотерапия длительными курсами, если только они согласятся ее проходить.
Коморбидное расстройство по Оси I DSM-IV может потребовать существенных изменений в фармакотерапии, нажмите ссылку "Перейти..." внизу, чтобы рассмотреть имеющиеся возможности.
¹Ronningstam E. Pathological narcissism and narcissistic personality disorder in Axis I disorders. Harvard Rev Psychiatry 1996;3:326-340.
²Kohut H. The analysis of the self: a systematic approach to the psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders. New York: International Universities Press, 1971:16-17.
³Osser DN. A systematic approach to the classification and pharmacotherapy of non-psychotic major depression and dysthymia. J Clin Psychopharmacol 1993;13:133-144.
Akiskal¹ описывает группу пациентов со смешанными личностными расстройствами, которая состояла на две трети из пациентов с "пожизненной" дистимией, не поддававшейся терапии трицикликами, ингибиторами МАО, литием². У них отмечались черты зависимого расстройства, наряду с истерическими, антисоциальными, ипохондрией, а кроме того, семейное отягощение алкоголизмом. У них самих часто отмечались синдромы зависимости.
СИОЗС во время этого исследования Akiskal'я не были доступны, а сами эти исследования не были конролируемыми, т.е. возможно, что многие из этих пациентов все-таки показали улучшение в результате многих курсов лечения. Однако, если этого не случилось к моменту исследования, последующие курсы лечения были окрашены очень осторожным прогнозом. При лечении таких больных следует особый акцент делать на социально-психологических аспектах терапии. Их следует воодушевлять полностью отдаваться психотерапевтической работе, без надежды на то, что новый курс фармакотерапии все поправит
Коморбидное расстройство по Оси I DSM-IV может потребовать существенных изменений в фармакотерапии, нажмите ссылку "Перейти..." внизу, чтобы рассмотреть имеющиеся возможности.
¹Akiskal HS. Dysthymic disorder: psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. Am J Psychiatry 1983;140:11-20.
²Akiskal HS, Rosenthal TL, Haykal RF, et al. Characterological depressions: clinical and sleep EEG findings separating 'subaffective dysthymias' from 'character spectrum disorders.' Arch Gen Psychiatry 1980;37:777-783.
Мало что можно добавить к фармакотерапии депрессий при других расстройствах личности. Одно из исследований сообщает об эффективности ТЦА у шизотипических пациентов, относительно пациентов с другими личностными расстройствами¹.
Прим. перев. Американсая классификация психических расстройств DSM-IV рассматривает шизотипическое расстройство как разновидность личностных расстройств, в отличие от МКБ-10, которая относит это расстройство к спектру шизофрении.
Коморбидное расстройство по Оси I DSM-IV может потребовать существенных изменений в фармакотерапии, нажмите ссылку "Перейти..." внизу, чтобы рассмотреть имеющиеся возможности.
¹Sato T, Sakado K, Sate S. Is there any specific personality disorder or personality disorder cluster that worsens the short-term treatment outcome of major depression? Acta Psychiatr Scand 1993;88:342-349.
