опрос:
Выберите наиболее выраженное из коморбидных расстройств у Вашего пациента, или последнюю опцию, если ни одно из перечисленных не подходит:опрос:
Выберите наиболее выраженное из коморбидных расстройств у Вашего пациента, или последнюю опцию, если ни одно из перечисленных не подходит:
Помощь: Если у Вашего пациента более, чем одно коморбидное расстройство, пройдитесь по Алгоритму во всех направлениях, отвечая на вопросы по каждому коморбидному расстройству. Вы получите несколько рекомендаций, часть из которых будут совпадать. Наверное это будет лечением выбора.
Вы попали сюда, т.к. у Вашего пациента нет ни одного из перечисленных коморбидных расстройств, но существует еще какая-то психическая патология, диагностируемая по Оси II DSM. Естественно, что речь идет не о меланхолической депрессии, при ней патология по Оси II игнорируется, она не существенна при лечении эндогенных состояний¹.
После переоценки возможных соматических причин депрессии, которые могли быть раньше упущены, социально-психологических факторов, влияющих на результат лечения, целесообразно продожить фармако- и психотерапию, рассмотрев имеющиеся возможности со всех сторон. Множество факторов влияет на выбор из альтернатив лечения, включая повышенную чувствительность к побочным действиям лекарств, находится ли пациент в стационаре, или Вы ведете его амбулаторно. Нижеследующий список возможностей терапии представлен в порядке, никак не связанном с нашими предпочтениями.
Дополнительные возможности монотерапии: другой СИОЗС, который еще не назначали. Высокие дозы СИОЗС. Эфектин (Venlafaxine). Ремерон (Mirtazapine). Анафранил (Clomipramine) (если нет ИБС). Ингибиторы MAO (phenelzine, isocarboxazid, tranylcypromine).
Рассмотрите возможность ЭСТ, хотя свидетельств того, что ЭСТ эффективнее фармакотерапии при непсихотической депрессии нет, а шансы получить результат на ЭСТ быстрее уменьшаются с каждым следующим адекватным курсом фармакотерапии². Однако пересмотренное практичекое рукводство Американской Психиатрической Ассоциации, опираясь на прежнюю литературу, говорит об эффективности ЭСТ для половины пациентов, не поддавшихся терапии антидепрессантами³. Новые, несколько тревожные данные о влиянии ЭСТ на долговременную память, все же заставляют осторожнее высказываться в пользу ЭСТ и относить ее в самый конец лечебного Алгоритма (4).
Тактика дополнения лечения: литий, эфектин (venlafaxine) [5], тиреоидные гормоны, pindolol, buspirone, bupropion, стимуляторы. Одно сообщение о наблюдении 21-летнего пациента с хроническим и тяжелым депрессивным (монополярным) расстройством показало отчетливый и быстрый эффект от назначения омега-3 жирной кислоты (этил естер ейкозапентэноевой кислоты: этил-ЭПК, 4 мг/сут)(6).
Рекомендация #28
¹Andrews G et al. Diagnosis, personality, and the long term outcome of depression. Br J Psychiatry 1990;157:13-18
²Prudic J, Sackheim HA, Davanaud DP. Medication resistance and clinical response to ECT. Psychiatry Res 1990;31:287-296.
³American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). Am J Psychiatry 2000;157(4):p.30.
(4)Lisanby SH et al. The effects of ECT on memory of autobiographical and public events. Arch Gen Psychiatry 2000;57:581-590.
(5)Hoencamp E et al. Lithium augmentation of venlafaxine: an open-label trial. J Clin Psychopharmacol 2000;20:538-543.
(6)Puri BK et al. Eicosapentaenoic acid in treatment-resistant depression. Arch Gen Psychiatry 2002;59(1):91-92.
