Второй курс серотонинергического антидепрессанта

опрос: Ваш пациент получил второй курс антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или бупропиона?

Нет
Да

Помощь: Если начальный курс СИОЗС или бупропиона на фоне нормотимика не привел к удовлетворительному результату следует начать другой курс лечения, препаратом, еще не использовавшимся, лучше другой группы.

Показать это место на схеме.

опрос: Получил ли пациент курс эфектина (venlafaxine) в сочетании с нормотимиком?

Нет
Да

Помощь: Третий рекомендуемый Алгоритмом антидепрессант - эфектин (venlafaxine).

В этой точке Алгоритма у клинициста - очень много возможностей. Можно добавить СИОЗС или бупропион, а не назначать новый антидепрессант. Возможно дополнение назначений стимулятором, хотя последний может стимулировать манию, можно добавить тиреотропное лечение (гормоны), хотя добавление последних все еще является предметом дискуссий, а данные исследований чрезвычайно противоречивы. Хотя если перед Вами случай гипотиреоидизма, обусловленного применением лития, заместительная гормональная терапия прямо показана.

Однако пациент уже получает два лекарственных средства, а дополнение означает назначение еще одного. Совсем недавно в клинических кругах существовал энтузиазм по поводу лечения несколькими препаратами одновременно. Аргументация была, примерно, такой: современное знание фармакокинетики и фармакодинамики позволит таким образом добиться повышения эффективности лечения и избежать побочных эффектов при правильно составленной комбинации ¹. На практике, между тем, эти цели достигались очень редко. Мы рекомендуем вести пациента на одном антидепрессанте + нормотимик, и три, и четыре курса, прежде чем переходить к другим возможностям лечения.

Показать это место на схеме.

¹Stahl SM.  Essential Psychopharmacology.  New York, NY. Cambridge University Press, 1996.  Second edition:  in press.

Рекомендация:

Для четвертого курса лечения следует рассмотреть возможность назначения ИМАО. Они показали себя эффективными при лечении биполярных депрессий, особенно tranylcypromine при анергических биполярных вариантах. ¹ Есть несколько практических соображений, которые затрудняют их применение. Необходимо прождать не менее 2-х недель, пока не произойдет полное вымывание из организма СИОЗС (не менее 5-ти недель, если до этого пациент получал прозак (fluoxetine), и только после этого назначать ИМАО. Другая трудность заключается в том, что пациенты с биполярной депрессией, могут не выдержать диеты, необходимой при лечении ингибиторами МАО, которое нельзя назвать гибким и селективным. Именно исходя их этих соображений, многие эксперты предпочитают в подобных ситуациях назначать трициклические антидепрессанты ² (ТЦА) в сочетании с нормотимиком. Кроме того эта комбинация подтвердила свою отчетливую эффективность при лечении острых проявлений биполярной депрессии. Однако применение ТЦА связано с высоким риском обращения маниакальной фазы в сторону мании, даже если применяются нормотимики.³ Только исходя из этих соображений в этом Алгоритме мы избегаем назначения ТЦА при биполярной депрессии, отдавая предпочтение другим возможностям. Мы вернемся к этой теме при обсуждении Рефрактерной Биполярной Депрессии.

Еще раз рассмотрите возможность проведения ЭСТ, как альтернативы четырем курсам фармакотерапии. Этот высоко эффективный метод лечения до сих пор недооценивается клиницистами (4). Этот курс можно продолжить поддерживающей ЭСТ, что тоже себя показало довольно эффективным и экономичным альтернативным методом лечения ряда рефрактерных случаев биполярной депрессии (5).

Просмотрите возможные коморбидные расстройства, лечение которых может заметно облегчить депрессивные проявления.

РЕФРАКТЕРНАЯ БИПОЛЯРНАЯ ДЕПРЕССИЯ:

Прежде всего следует обратиться к проблемам низкого комплайенса и зависимости от алкоголя. Следует пересмотреть диагноз и провести лечение соматических заболеваний, если они будут выявлены, такие как дисфункция щитовидной железы, подлежащие неврологические проблемы, взаимодействие лекарств. Коморбидные расстройства, диагностируемые по Осям I и II DSM, могут стать факторами рефрактерности депрессии, они требуют соответствующего лечения, оптимизации проводимого лечения.

Если депрессия не поддается лечению, следует рассмотреть еще несколько возможностей терапии. Примеры этих возможностей перечислены ниже в порядке, который не соответствует каким-либо предпочтениям. Мы не знаем исследований, которые могли бы определенно высказаться в пользу того или иного метода лечения. Ваш выбор должен целиком полагаться на индивидуальные особенности пациента.

Стратегия дополнения терапии антидепрессантами включает добавление тиреоидных гормонов, либо levothyroxine (T4), либо liothyronine (T3)(6,7), а также добавление стимуляторов (4,8). Гиперфизиологическое лечение тиреоидными гормонами (т.е., повышение уровня T4 до 150% нормы), показало себя эффективным при лечении некоторых рефрактерных случаев биполярной депрессии (9-11). Другие возможности монотерапии антидепрессантами включают нефазодон (nefazodone) и ремерон (mirtazapine). Целесообразно рассмотреть возможности новых антиконвульсантов, таких как lamotrigine, gabapentin, topiramate или tiagabine. Можно рассмотреть и возможность назначения различных комбинаций нормотимиков (11, 12). Блокаторы кальциевых канальцев иногда показывают свои возможности в лечении биполярной депрессии, особенно nimodipine (14,15). Некоторые пациенты, особенно те, у кого выражен сезонный компонент депрессии, показывают улучшение на фототерапии, другие на повторные циклы депривации сна (16). Одно сообщение о наблюдении 21-летнего пациента с хроническим и тяжелым депрессивным (монополярным) расстройством показало отчетливый и быстрый эффект от назначения омега-3 жирной кислоты (этил естер ейкозапентэноевой кислоты: этил-ЭПК, 4 мг/сут)(16а). Небольшое плацебо-контролируемое исследование показало эффективность другой O-3-жировой кислоты для профилактики обострений депрессии при биполярном расстройстве (16b). Антипсихотическое лечение может быть эффективным даже, если депрессия протекает без психотических симптомов (17-19). Пациенты с психотической биполярной депрессией могут выиграть от переключения на другой антипсихотический препарат. Как отмечалось ранее, антипсихотические препараты нового поколения хорошо себя показывают при лечении биполярных пациентов. Атипичный нейролептик лепонекс (clozapine) в ряде сообщений показывает себя эффективным в 50% случаев психотической биполярной депрессии с неудовлетворительными результатами лечения другими нейролептиками (20).

Рекомендация #24 (без психоза) или #24P (с психотическими симптомами)

Показать это место на схеме.

¹Thase ME, Mallinger AG, McKnight D, Himmelhoch JM. Treatment of imipramine-resistant recurrent depression, IV: A double- blind crossover study of tranylcypromine for anergic bipolar depression. Am J Psychiatry. 1992;149:195-8.

²Yatham LN, Kusumakar V, Parikh SV, et al. Bipolar depression: treatment options. Can J Psychiatry. 1997;42 Suppl 2:87S-91S.

³Bottlender R, Rudolf D, Strauss A, Moller HJ. Antidepressant-associated maniform states in acute treatment of patients with bipolar-I depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1998;248:296-300.

(4)Zarate CA, Jr., Tohen M, Baraibar G, Kando JC, Mirin J. Prescribing trends of antidepressants in bipolar depression. J Clin Psychiatry. 1995;56:260-4.

(5)Bonds C, Frye MA, Coudreaut MF, et al. Cost reduction with maintenance ECT in refractory bipolar disorder. Journal of ECT. 1998;14:36-41.
(6)	Prange AJ, Jr. Novel uses of thyroid hormones in patients with affective disorders. Thyroid. 1996;6:    537-543.
(7)Joffe RT. The use of thyroid supplements to augment antidepressant medication. J Clin Psychiatry. 1998;59:26-9; discussion 30-1.
(8)Fawcett J, Kravitz HM, Zajecka JM, Schaff MR. CNS stimulant potentiation of monoamine oxidase inhibitors in treatment- refractory depression. J Clin Psychopharmacol. 1991;11:127-132.
(9)Baumgartner A, Bauer M, Hellweg R. Treatment of intractable non-rapid cycling bipolar affective disorder with high-dose thyroxine: an open clinical trial. Neuropsychopharmacology. 1994;10:183-189.
(10)Bauer M, Hellweg R, Graf KJ, Baumgartner A. Treatment of refractory depression with high-dose thyroxine. Neuropsychopharmacology. 1998;18:444-55.
(11)Bauer MS, Whybrow PC. Rapid cycling bipolar affective disorder. II. Treatment of refractory rapid cycling with high-dose levothyroxine: a preliminary study. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:435-40.
(12)Post RM, Leverich GS, Denicoff KD, Frye MA, Kimbrell TA, Dunn R. Alternative approaches to refractory depression in bipolar illness. Depress Anxiety. 1997;5:175-89.
(13)Freeman MP, Stoll AL. Mood stabilizer combinations: a review of safety and efficacy. Am J Psychiatry. 1998;155:12-21.
(14)Pazzaglia PJ, Post RM, Ketter TA, George MS, Marangell LB. Preliminary controlled trial of nimodipine in ultra-rapid cycling affective dysregulation. Psychiatry Res. 1993;49:257-72.
(15)Pazzaglia PJ, Post RM, Ketter TA, et al. Nimodipine monotherapy and carbamazepine augmentation in patients with refractory recurrent affective illness. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:404-13.
(16)Barbini B, Colombo C, Benedetti F, Campori E, Bellodi L, Smeraldi E. The unipolar-bipolar dichotomy and the response to sleep deprivation. Psychiatry Res. 1998;79:43-50.
(16a)Puri BK et al. Eicosapentaenoic acid in treatment-resistant depression. Arch Gen Psychiatry 2002;59(1):91-92.
(16b)Stoll ALet al.Omega 3 fatty acids in bipolar disorfder: a preliminary double-blind, placebo-controlled trial.  Arch Gen Psychiatry 1999;56:407-412.
(17)Shelton R, Tollefson G, Tohen M, et al. The study of olanzapine plus fluoxetine in treatment-resistant major depressive disorder without psychotic features, Poster 90. New Clinical Drug Evaluation Unit Conference. Boca Raton, Florida: National Institute of Mental Health; 1998.
(18)Hendrick V, Altshuler LL, Szuba MP. Is there a role for neuroleptics in bipolar depression? J Clin Psychiatry. 1994;55:533-5.
(19)Vieta E, Gasto C, Colom F, Martinez A, Otero A, Vallejo J. Treatment of refractory rapid cycling bipolar disorder with risperidone [letter]. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:172-4.
(20)Zarate CA, Jr., Tohen M, Baldessarini RJ. Clozapine in severe mood disorders. J Clin Psychiatry. 1995;56:411-7.