опрос: Что из лекарственных средств сейчас получает Ваш пацинет?

• Литий (один или с другим нормотимиком)
• Вальпроат, карбамазепин или другой нормотимик, такой как ламотригин (lamotrigine). Один или в сочетании
• Не получает нормотимиков

Помощь: Лечение этого пациента с биполярной депресией I типа будет в некоторой степени зависеть от той терапии, на которой он сейчас находится. Это обострение на фоне лечения литием? Или пациент находился на лечении другим препаратом? Возможно депрессия развилась в тот период, когда пациент не получал нормотимиков?

• Алгоритм лечения этого типа депрессивных расстройств пытается прежде всего реализовать антидепрессивные возможности лития. Последний доказал свою эффективность при лечении биполярной депрессии, но этого нельзя сказать об остальных нормотимиках. У карбамазепина (финлепсин, тегретол) есть некоторая антидепрессивная активность, но она явно уступает литию.³ Вальпроаты не показали антидепрессивной активности (4-5), правда, последние сравнительные исследования могут изменить это суждение. Сейчас проводится большое плацебо-контролируемое исследование, которое должно сравнить эффективность лития и вальпроатов, по предварительным данным оба эти препарата значительно снижают частоту обострений биполярного расстройства, требующих госпитализации (6). Однако группа, получающая литий показывает очень высокий уровень суицидальных намерений, что ставит под вопрос валидность этого исследования. Предыдущие исследования доказывали, что терапия литием снижает суицидальную активность (7).
• Lamotrigine - антиконвульсант, который проявил эффективность при лечении биполярной депрессии. Недавнее плацебо-контролируемое исследование ламотригина при лечении больших биполярных депрессий I типа, включавшее 195 человек, нашло, что на дозе 200 мг/сут у 51% обследованных достигается значительное улучшение, на дозе 50 мг/сут - у 41%, на плацебо - у 26% (8). Ламотригин может перейти в группу рекомендаций первого ранга, если дальнейшие исследования подтвердят его эффективность и безопасность в лечении биполярных депрессий. Однако сообщения о стимуляциях маниакальных фаз, говорят о том, что он больше похож по своему действию на антидепрессант (8-9). Его эффективность при мании и способность вызывать обращение аффективных фаз требуют дополнительных исследований. Недостатком ламотригина является частрые осложнения со стороны кожи, зарегистрированы случаи смерти от аллергической лихорадки. Согласно вкладке в упаковку, аллергическая лихорадка отмечена у 10% пациентов, получавших ламотригин, что требовало прекратить прием препарата. Дозировку следует повышать медленно, чтобы снизить возможность развития опасных аллергических осложнений. Другой его недостаток заключается в том, что улучшение депрессии развивается очень медленно: цитируемые исследования говорят о сроках от 4 до 6 недель. Хотя и у лития - сходный период проявления его антидепрессивной активности (10).
• Другие антиконвульсанты тоже имеют некоторые возможности в терапии депрессии. Небольшая антидепрессивная активность есть у габапентина (Gabapentin) при биполярном расстройстве (11-12). Роль других, более новых препаратов, таких как topiramate (13) и tiagabine (14) еще недостаточно установлена.

Показать это место на схеме.

¹Frances AJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP, Donovan SL. The Expert Consensus Guidelines for treating depression in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 4:73-9.

²Zornberg GL, Pope HG, Jr. Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. J Clin Psychopharmacol. 1993;13:397-408.

³Post RM, Uhde TW, Roy-Byrne PP. Antidepressant effects of carbamazepine. Am J Psychiatry. 1986;143:29-34.

(4) Potter WZ. Bipolar depression: specific treatments. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 18:30-6. 38.

(5) Sachs G. Is divalproex sodium an appropriate initial treatment for bipolar depression? Psychiatric Ann. 1996;26:S454-S459.

(6) Bowden CL, Calabrese JR, Nemeroff CB, Lydiard RB, McElroy SL. Effects on suicidality of divalproex, lithium, and placebo in randomized one-year maintenance treatment of bipolar disorder, Poster 24. New Clinical Drug Evaluation Unit Conference. Boca Raton, Florida: National Institute of Mental Health; 1998.

(7) Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J. Effects of lithium treatment and its discontinuation on suicidal behavior in bipolar manic-depressive disorders. J Clin Psychiatry. 1999;60[suppl 2]:77-84.

(8) Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, Ascher JA, Monaghan E, Rudd GD. A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatients with bipolar I depression. J Clin Psychiatry. 1999;60:79-88.

(9) Sporn J, Sachs G. The anticonvulsant lamotrigine in treatment-resistant manic-depressive illness. J Clin Psychopharmacol. 1997;17:185-9.

(10)A.P.A. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 1994;151:1-36.

(11)Ferrier IN. Lamotrigine and gabapentin. Neuropsychobiology. 1998;38:192-7.

(12)Ghaemi SN, Katzow JJ, Desai SP, Goodwin FK. Gabapentin treatment of mood disorders: a preliminary study. J Clin Psychiatry. 1998;59:426-9.

(13)Marcotte D. Use of topiramate, a new anti-epileptic as a mood stabilizer. J Affect Disord. 1998;50:245-51.

(14)Kaufman KR. Adjunctive tiagabine treatment of psychiatric disorders: three cases [In Process Citation]. Ann Clin Psychiatry. 1998;10:181-4.

Рекомендация:

Если пациент получает не литий, а вальпроат, карабамазепин или другой нормотимик, оптимизируйте его дозу с целью снизить риск обращения фазы, подготовиться для назначения антидепрессанта. Концентрация вальпроевой кислоты в крови должна находится в рамках от 50 до 125 нг/мл,¹ оптимально, при хорошей переносимости - в верхней половине этого "коридора". Концентрация карбамазепина - от 4 до 12 нг/мл. При стойкости депрессивных явлений следует добавить антидепрессант. Когда Вы закончите чтение этой дискуссии, щелкните по ссылке, чтобы посмотреть рекомендации по назначению антидепрессантов.

Если Вы не прочитали "Помощь" к предыдущему вопросу, нажмите кнопку "Назад" Вашего броузера и прочитайте ее сейчас. Там говорится о недостаточности объективных подтверждений о наличии антидепрессивных свойств у вальпроатов и карбамазепина. Обсуждаются и результаты изучения ламотригина, который похоже является потенциальным  антидепрессантом. Но если Ваш пациент сейчас его получает, но без достаточного клинического эффекта, мы не можем ничего сказать Вам о том, как оптимизировать его дозировку. Мы оставляем на лечащем враче принятие решение о завершении адекватного курса ламотригином. Когда это будет сделано, Ваш пациент готов для наших рекомендаций о назначении курса антидепрессантов.

Многие клиницисты, располагая этими рассуждениями о низкой антидепрессивной активности вальпроатов, карбамазепина, осознавая их способность иногда стимулировать развитие депрессивных фаз, постараются снизить, а не повысить дозы карбамазепина и вальпроатов в этой ситуации. В надежде снизить депрессогенное действие препаратов, при этом пациент может стать эутимичным, или  даже гипоманичным. Если этого не произошло, повышайте дозы, с целью подготовить пациента к лечению анитдепрессантами. Действительно, при снижении доз нормотимиков возникает риск обращения фазы в сторону гипомании, и даже мании.

¹Schaff MR, Fawcett J, Zajecka JM. Divalproex sodium in the treatment of refractory affective disorders. J Clin Psychiatry. 1993;54:380-4.

Переход к следующему вопросу о выборе антидепрессанта.

Показать это место на схеме.