опрос: Какова тяжесть депрессивного эпизода?опрос: Какова тяжесть депрессивного эпизода?
Помощь: Goodwin и Jamison полагают, что при легких биполярных депрессиях I типа без быстрых смен фаз и смешанных эпизодов, разумно начинать лечение с монотерапии литием. В случае более тяжелой депрессии, где требуется быстрый результат, следует назначать литий в сочетании с антидепрессантами, имея в виду возможное обращение фазы в стороны мании¹. Здесь изложена несколько модернизированная версия этого подхода.
¹Goodwin FK, Jamison KR. Manic Depressive Illness. New York. Oxford University Press, 1990:532-535.
Прежде всего следует назначить литий без каких-либо других средств. Добавление антидепрессанта приведет к результату быстрее и тот будет достигнут надежнее. Но врач вместе с пациентом должен обсудить возможные осложнения при лечении антидепрессантом. Дозы лития постепенно наращиваются до уровня в крови в 0,8 meq/L, если результат не будет достигнут раньше.
Если Вы не прочитали секцию "Помощь" последнего вопроса, нажмите кнопку "Назад" и прочтите ее сейчас. Там объясняются причины выбора лития, почему его предпочитают вальпроатам, карбамазепину, ламотригину и т.п. Побочные действия лития, предпочтения пациента, могут привести Вас к другому решению. Среди возможностей - ЭСТ, этот метод лечения уже был рассмотрен ранее..
Если депрессия у пациента - психотическая, рассмотрите возможность назначения антипсихотического препарата. Просмотрите рекомендации по применению антипсихотических препаратов.
Рекомендация #20
Рекомендация первого ранга - начать курс лечения одновременно нормотимиком и антидепрессантом. Основной терапевтический эффект ожидается от антидепрессанта, поэтому не очень важно, какой нормотимик Вы назначите (литий, дивалпроекс или вальпроат). Карбамазепин не является рекомендацией первого ранга из-за спектра его побочных действий, хотя могут быть причины у отдельных пациентов, по которым этот препарат может показаться предпочтительным.
Антидепрессант первого ранга для этой ситуации - бупропион или один из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Все СИОЗС эффективны при биполярной депрессии, хотя плацебо-контролируемые исследования были проведены только для прозака (fluoxetine).¹ Однако этот препарат не следует назначать тем, кто имеет в анамнезе упоминания о мании, индуцированной антидепрессантами, тем у кого предполагается в последующем проведение курса ингибиторами МАО, из-за его длительного периода полувыведения из организма. ²
Бупропион довольно часто вызывает судорожные припадки: на дозе 450 мг/сут в 0.44% против 0.1-0.2% ³. Риск развития судорожных припадков уменьшается при применении формы бупропиона с продолжительным действием (SR), что делает ее предпочтительной для применения в общей практике (4). Пациенты с биполярным расстройством, принимающие противосудорожную терапию, естественно, меньше подвержены этому побочному действию бупропиона. Бупропион относительно противопоказан при расстройствах приема пищи: булимии, анорексии.
Предпочтительнее СИОЗС с коротким периодом полувыведения, такие как ципрамил (citalopram), золофт (sertraline) или паксил (paroxetine). Щелкните здесь, чтобы получить рекомендации по их дозированию. Если пациент получает карбамазепин (Тегретол, Финлепсин), имейте ввиду, что дозы должны быть выше, т.к. карбамазепин индуцирует метаболизм СИОЗС на энзиме 3A3,4 системы Цитохрома. Наша компьютерная программа доступна на сайте cytochrome interaction information.
Рекомендация #19
¹Cohn JB, Collins G, Ashbrook E, Wernicke JF. A comparison of fluoxetine, imipramine, and placebo in patients with bipolar depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 1989;4:313-322.
²Peet M. Induction of mania with selective serotonin re-uptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry 1994;164:549-550. Sachs GS, Lafer B, Stoll AL, et al. A double-blind trial of bupropion versus desipramine for bipolar depression. J Clin Psychiatry 1994;55:391-393.
³Rosenstein DL, Nelson JC, Jacobs SC. Seizures associated with antidepressants: a review. J Clin Psychiatry 1993;54:289-299
(4) Dunner DL, Zisook S, Billow AA, Batey SR, Johnston JA, Ascher JA. A prospective safety surveillance study for bupropion sustained-resease in the treatment of depression. J Clin Psychiatry. 1998;59:366-373.
