опрос:
Превышает ли концентрация лития в плазме крови 0.8 meq/L?опрос:
Превышает ли концентрация лития в плазме крови 0.8 meq/L?
Помощь: Большинство экспертов рассматривают препараты лития при лечении биполярной депрессии, как назначение первого ранга ¹,². Поэтому при обострении депрессии во время курса лечения литием необходимо прежде всего повысить его дозы, особенно, если Вы лабораторным путем подтвердили его низкие концентрации в плазме крови. Мы предлагаем здесь придерживаться критериев Gelenberg с соавт. и Keller с соавт., которые показали, что терапевтический результат достигается быстрее при уровне лития в 0.8 meq/L, чем при уровне 0.4-0.6 meq/L.³
¹Srisuarapanont M, Yatham LN, Zis AP. Treatment of acute bipolar depression: A review of the literature. Can J Psychiatry 1995;40(9):533-544
²Sachs GS. Bipolar mood disorder: practical strategies for acute and maintenance phase treatment. J Clin Psychopharmacol 1996;[suppl 1]:32S-47S.
³Gershon S, Soares JC. Current therapeutic profile of lithium. Arch Gen Psychiatry 1997;54:16-20.
опрос:
Получил ли пациент курс антидепрессанта из группы СИОЗС или бупропиона в
дополнение к нормотимику?
Помощь: В тех случаях, когда концентрация лития в плазме достигает 0.8 meq/L, когда пациент остается депрессивным после нескольких недель лечения на этой концентрации лития, когда пациент не может переносить эти дозы лития, целесообразно назначение антидепрессанта дополнительно к литию. Эта рекомендация основывается на частично на недавних исследованиях, доказавших, что добавление антидепрессанта в этих условиях лучше переносится, чем добавление второго нормотимика, хотя эффективность этих решений одинакова ¹. Нормотимик следует продолжить, чтобы снизить риск индукции антидепрессантами быстрой смены циклов. Вопрос спрашивает, было ли это уже проведено. Если нет, Вы получите соответствующие рекомендации, будет предложено сравнение СИОЗС и бупропиона..
¹Joffe RT, Young LT, Robb JC, MacQueen GM, Marriott M. A randomized controlled trial of the acute treatment of bipolar depression, Abstract 54. American College of Neuropsychopharmacology 37th Annual Meeting. Las Croabas, Puerto Rico; 1998.
К уже назначенном нормотимику добавьте антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или бупропион. Все СИОЗС показали себя эффективными в отношении биполярных депрессий, хотя плацебо-контролируемое исследование существует только одно, изучался прозак (fluoxetine) ¹. Однако у пациентов, в анамнезе которых была мания, индуцированная антидепрессантами, или у тех, у кого можно предположить в будущем курс лечения ингибиторами МАО, не следует применять прозак вследствие длинного его периода полувыведения из организма (7-10 дней для его метаболита - norfluoxetine). Это его главный недостаток. Как СИОЗС, так и бупропион относительно редко вызывают обращение депрессивных фаз в сторону мании ².
Бупропион довольно часто вызывает судорожные припадки: на дозе 450 мг/сут в 0.44% против 0.1-0.2% ³. Риск развития судорожных припадков уменьшается при применении формы бупропиона с продолжительным действием (SR), что делает ее предпочтительной для применения в общей практике (4). Пациенты с биполярным расстройством, принимающие противосудорожную терапию, естественно, меньше подвержены этому побочному действию бупропиона. Бупропион относительно противопоказан при расстройствах приема пищи: булимии, анорексии; при судорожных припадках в анамнезе.
Предпочтительнее СИОЗС с коротким периодом полувыведения, такие как ципрамил (citalopram), золофт (sertraline) или паксил (paroxetine). Щелкните здесь, чтобы получить рекомендации по их дозированию. Если пациент получает карбамазепин (тегретол, финлепсин), имейте ввиду, что дозы должны быть выше, т.к. карбамазепин индуцирует метаболизм СИОЗС на энзиме 3A3,4 системы Цитохрома. Наша компьютерная программа доступна на сайте cytochrome interaction information.
Если пациент находится в психозе, рекомендуется добавление антипсихотического средства. Посмотрите рекомендации о назначении антипсихотических средств.
Рекомендация #21 (без психоза) или #21P (с психотическими симптомами)
¹Cohn JB, Collins G, Ashbrook E, Wernicke JF. A comparison of fluoxetine, imipramine, and placebo in patients with bipolar depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 1989;4:313-322.
²Peet M. Induction of mania with selective serotonin re-uptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry 1994;164:549-550. Sachs GS, Lafer B, Stoll AL, et al. A double-blind trial of bupropion versus desipramine for bipolar depression. J Clin Psychiatry 1994;55:391-393.
³Rosenstein DL, Nelson JC, Jacobs SC. Seizures associated with antidepressants: a review. J Clin Psychiatry 1993;54:289-299
(4) Dunner DL, Zisook S, Billow AA, Batey SR, Johnston JA, Ascher JA. A prospective safety surveillance study for bupropion sustained-resease in the treatment of depression. J Clin Psychiatry. 1998;59:366-373.
Если уровень лития меньше 0.8 meq/L, поднимите его до этого уровня или выше (предлагаемые границы: от 0,8 до 1,2 ¹. Поднимать лучше постепенно, если концентрация в плазме составляла менее 0.3 meq/L, сначала лучше повысить ее до 0.5 meq/L, а затем постепенно до 0,8. Если концентрация составляла 0.79 meq/L now, поднимайте ее до 1,2, если пациент сможет переносить такие дозы лития.
Если пациент находится в психозе, рекомендуется добавление антипсихотического средства. Посмотрите рекомендации о назначении антипсихотических средств.
Рекомендация #18 (без психоза) или #18P (с психотическими симптомами)
¹Gelenberg A, Kane J, Keller M, et al. Comparison of standard and low serum levels of lithium for maintenance treatment of bipolar disorder. NEJM. 1989;321:1489-1493.
