опрос: пациент получил адекватный курс
ингибиторов МАО?опрос: пациент получил адекватный курс
ингибиторов МАО?
Помощь: Адекватный курс фенелзина (Nardil) - это 60 мг в течение 4 недель. В некоторых крупных городах возможно измерение концентраций МАО. Критерии адекватности курса лечения ингибиторами МАО требуют, чтобы снижение концентраций происходило минимум на 70% от исходного в течение двух недель, не менее. Курс Tranylcypromine (Parnate) проводится на 30-40 мг/сут. Никаких корреляций с уровнем МАО не выявлено.
Опыт показывает, неэффективность одного ингибитора МАО, ничего не говорит об эффективности другого. Однако при смене этих препаратов необходимо выждать около 2-х недель, для того чтобы организм очистился от продуктов неполного метаболизма предшественника.
Продолжите курс ингибитора МАО. Если перед назначением ИМАО требуется большой отрезок времени для вымывания препарата-предшественника, например, пять недель в случае прозака (fluoxetine), хотя сейчас доступны методики измерения концентраций norfluoxetine'а перед назначением ИМАО, можно предложить курс бупропиона (bupropion), если его не назначали раньше. Бупропион может быть альтернативой ИМАО в случае сильных ознобов, которые могут оказаться серьезным препятствием при проведении курса лечения этими препаратами. В одном исследовании бупропион показал себя таким же эффективным как и прозак при атипичной депрессии, правда, диагноз выставлялся по "Колумбийским Критериям"¹.
При лечении бупропионом, помните, что он метаболизируется на энзиме IID6 системы цитохрома и СИОЗС могут потенцировать его побочные свойства: повышать АД, вызывать судорожные припадки. Необходимо отметить, что риск последних значительно уменьшается при пользовании новой формой бупропиона - SR (длительного действия)². Кроме того, бупропион противопоказан пациентам с булимией и анорексией в анамнезе.
Другая, довольно эффективная процедура лечения - фототерапия, которая особенно хорошо показала себя при лечении сезонных (зимних) депрессий с атипичными симптомами. Она поможет Вам избежать применения ингибиторов МАО³. Сезонная депрессия с меланхолическими чертами не поддается фототерапии СИОЗС эффективны при лечении сезонных депрессий*, но к этому моменту консультации, Вы должны уже были провести курс лечения ими.
В сложившейся ситуации мы отдаем предпочтение такому ингибитору МАО, как Phenelzine (4).
Рекомендация #04
¹Goodnick PJ, Extein H. Bupropion and fluoxetine in depressive subtypes. Ann Clin Psychiatry 1989; 1:119-122.
²Preskorn SH, Burke M. Somatic therapy for major depressive disorder; selection of an antidepressant. J Clin Psychiatry 1992; 53(suppl 9):5-18.
³Terman M et al. Predictors of response and nonresponse to light treatment for winter depression. Am J Psychiatry 1996;153:1423-1429.
*Lam RW et al. Multicenter, placebo-controlled study of fluoxetine in seasonal affective disorder. Am J Psychiatry 1995;152:1765-1770.
(4) Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, et al. Columbia atypical depression: a subgroup of depressives with better response to MAOI than to tricylic antidepressants or placebo. Br J Psychiatry 1993;163(suppl 21):30-34.
Было проведено 2 или 3 последовательных адекватных курса лечения антидепрессантами, но результат остается не удовлетворительным. Перед тем как назначить новый курс необходимо еще раз пересмотреть возможные соматические, психологические и социальные причины, которые могли привести к такому результату. Возможно следует проверить уровень фалатов в сыворотке крови, этот фактор часто приводит к неудаче лечения, и тогда назначить лечение фолатами¹. Еще раз пересмотрите диагноз, проведите более тщательную оценку возможных коморбидных расстройств по Осям I и II DSM. Это поможет в принятии решения о необходимости дополнительной фармакотерапии и ее содержания.
В качестве исходной точки этой оценки, мы еще раз подразделяем пациентов на меланхолических (без лабильности эмоций) и не-меланхолических (при лабильности аффекта). Это делается с целью оценки влияния личностного расстройства на течение депрессии, которое существенно при не-меланхолической депрессии, и не существенно при меланхолии². Ряд исследований показывают, что личностные расстройства иногда очень специфически реагируют на фармакотерапию³.
Таким образом, в этой точке Алгоритма очень важно провести диагностику коморбидного расстройства по Оси II, что может предложить идеи по изменению содержания фармакотерапии. Затем для всех случаев резистентных к лечению депрессий (меланхолических и не-меланхолических после лечения расстройства, диагностированного по Оси II) необходимо посмотреть диагноз коморбидного расстройства по Оси I. Пересмотр диагноза поможет определиться с необходимой соматической терапией.
Щелкните здесь для перехода к следующему вопросу
¹Fava M, Borus JS, Alpert JE, Nierenberg AA, Rosenbaum JF, Bottiglieri T. Folate, vitamin B12, and homocysteine in major depressive disorder. American Journal of Psychiatry. 1997;154:426-428. ²Andrews G, Neilson M, Hunt C, Stewart G, Kiloh LG. Diagnosis, personality, and the long term outcome of depression. British Journal of Psychiatry. 1990;157:13-18. ³Fava M, Bouffides E, Pava J. Personality disorder comorbidity with major depression and response to fluoxetine treatment. Psychotherapy and Psychosomatics. 1994;62:160-167.
Чтобы вернуться к тому месту, из которого Вы сюда попали щелкните по соответствующей ссылке:
опрос:
Ваш пациент страдает атипичной депрессией?
