опрос: Есть ли у пациента ишемическая болезнь сердца?опрос: Есть ли у пациента ишемическая болезнь сердца?
Помощь: Применение трициклических антидепрессантов (ТЦА) повышает риск развития инфаркта миокарда и смерти¹. В некоторой степени, эти соображения заставляют воздержаться от их применения, несмотря на риск смерти от самой депрессии¹. Однако у большинства пожилых пациентов нет ИБС, не смотря на диагноз атеросклероза¹. Поэтому при лечении стационарных пациентов с тяжелой меланхолической депрессией ТЦА (или эквивалентные эфектин, ремерон) более эффективны, чем СИОЗС (2,3).
¹Glassman AH, Roose SP, Bigger JTJr. The safety of tricyclic antidepressants in cardiac patients: risk benefit reconsidered. JAMA May 26, 1993; 269:2673-2675. Roose SP et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998;279:287-29.
²Gram LF. Fluoxetine. NEJM Nov. 17, 1994; 331(20):1354-1361.
³Roose SP. Are SSRI's effective for melancholic depression? Currents Interview. Currents in Affective Illness 1995; 14(9):5-12.
опрос: Выражена ли у пациента
деменция?
Помощь: С целью дальнейшего отбора кандидатов для курса монотерапии ТЦА при меланхолической депрессии, теперь мы спрашиваем о выраженности деменции. Холинолитическое действие ТЦА достаточно выражено, и это может осложнить лечение дементных депрессивных пациентов. Поэтому, если у Вашего подопечного есть выраженная деменция, ТЦА не входят в рекомендации первой очереди.
Необходимо исключить псевдодеменцию при депрессии, потому что она не представляет никаких препятствий для лечения трицикликами. Признаками, позволяющими отличить псевдодеменции являются более выраженные жалобы пациентов на снижение когнитивных функций, совершенно не соответствующие объетивным данным. Кроме того псевдодементные больные более апатичны, двигательно заторможенны, для них характерны глубокие переживания вины. Недавний обзор по клинике деменции см. ссылку¹. Правда, необходимо иметь ввиду, что многие пациенты с "псевдодеменцией" в последующем демонстрируют истиные признаки болезни Альцгеймера.
¹Goldmacher, DS, Whithouse PJ. Current Concepts: Evaluation of Dementia. N Engl J Med 1996; 335(5): 330-336.
Целесообразно рассмотреть возможность проведения электросудорожной терапии (ЭСТ) при тяжелой депрессии, меланхолии, у пациентов с ишемичекой болезнью сердца, в тех случаях, когда необходим быстрый и отчетливый результат. При непсихотической депрессии ЭСТ по эффективности почти равна ТЦА, а с учетом безопасности этого метода лечения при ИБС, она предпочтительнее. Но после нее необходимо будет подобрать поддерживающую терапию. Во многих случаях клиницисты предпочитают эффективную фармакотерапию курсу ЭСТ из-за необходимости затем подбирать поддерживающую терапию. Средства, показавшие себя не эффективными в лечении острых проявлений заболевания, останутся не эффективными и для поддерживающего лечения.
Есть и другие средства, не менее эффективные, чем трициклики, но более безопасные. Их тоже следует учесть при назначении терапии: эфектин (venlafaxine) и ремерон (mirtazapine)
При выборе ЭСТ номер рекомендации: #26
Чтобы продолжить с выбором фармакотерапии щелкните здесь.
опрос: Получил ли пациент адекватный курс трициклических антидепрессантов (ТЦА)?
Помощь: Если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, рекомендация первого ранга - трициклические антидепрессанты. Однако это остается лишь твердым мнением эксперта, существуют и другие мнения. Новые исследования пытаются доказать, что СИОЗС при меланхолии не менее эффективны (1-5). Исследование, спонсированное NIMH, сравнило нортриптиллин и паксил (paroxetine) при лечении пожилых больных, отдельно при тяжелой депрессии и при меланхолии и не нашло статистически значимых разлилчий. Однако в этом исследовании есть ряд существенных недостатков, и количество обследованных мало. Однако авторы находят некоторую статистическую тенденцию в пользу нортриптилина, которая прослеживалась в обеих группах, как при тяжелой депрессии, так и при меланхолии (62% vs 43%). Кроме того поялвяются сведения о том, что у этой популяции депрессивных пациентов лучше себя показывает паксил (paroxetine), а не прозак (fluoxetine), о чем сообщали более ранние публикации.
Есть и другие возможности лечения тяжелых депрессий, которые следует рассмотреть в качестве альтернативных рекомендаций первого ранга по отношению к ТЦА. Их можно посмотреть после того, как Вы нажмете "Нет" в ответ на этот вопрос.
Продолжительность курса лечения должна быть от 4 до 8 недель на "терапевтической" дозе: 4 недели, если нет результата лечения, и 6-8 недель, если частичный результат достигнут в первые 4 недели (7). Ряд исследований доказывает эффективность более длинных курсов лечения, до 12 недель, и попыток лечить на очень высоких дозах, превышающих терапевтические, если позволяет выраженность побочного действия. Однако в структуре этого Алгоритма, мы говорим, что в этом нет необходимости, иначе легко представить себе, как клиницисты с целью достижения более вероятного, убедительного и быстрого результата, начнут назначать сверхвысокие дозы всем пациентам подряд. В стационарах, на вас обычно оказывают давление с целью добиться более быстрых результатов. Постарайтесь противостоять этому давлению. Курсы короче 4 недель нельзя считать адекватными (7).
(1)Osser DN. A systematic approach to the classification and pharmacotherapy of nonpsychotic major depression and dysthymia. J Clin Psychopharmacol 1993; 13:133-144.
(2)Glassman AH, Roose SP, Bigger JTJ. The safety of tricyclic antidepressants in cardiac patients: risk-benefit reconsidered. Journal of the American Medical Association. 1993;269:2673-2675.
(3)Anderson IM, Tomenson BM. The efficacy of SSRIs in depression: a meta-analysis of studies against tricyclic antidepressants. J Psychopharmacology 1994;8:238-249.
(4)Nobler MS, Roose SP. Differential response to antidepressants in melancholic and severe depressions. Psychiatric Annals 1998;28:84-88.
(5)Gram LF. Fluoxetine. NEJM 1994;331(20):1354-1361.
(6)Mulsant BH et al. A double-blind randomized comparison of nortriptyline and paroxetine in the treatment of late-life depression: six week outcome. J Clin Psychiatry 1999;60[suppl 20]:16-20.
Трициклический антидепрессант. Мы предпочитаем нортриптилин из-за того, что при нем реже проявляется постуральная гипотензия, а холинолитические симптомы выражены умеренно. Недавние результаты мета-анализа позволяют полагать, что терапевтические концентрации нортриптилина в плазме крови составляют от 58 до 148 нг/мл¹. Улучшение развивается на этих концентрациях у 66% против 26% при концентрациях ниже указанных. Концентрацию ТЦА в плазме крови следует измерить хотя бы один раз в ходе лечения². Необходимые концентрации других ТЦА по данным того же мета-анализа: desipramine (порог: 116 мг/мл) - 51% положительных результатов, если концетрация выше и 15% - если ниже; Мелипрамин (imipramine): окно: 175-350 нг/мл) - 67% внутри окна и 39% вне окна.
Но существует и еще несколько возможностей терапии, котрые здесь следует рассмотреть. Эфектин (Venlafaxine) и ремерон (mirtazapine) показывают себя лучше СИОЗС. Из этих двух эфектин обладает большими доказательствами своей эффективности в литературе, поэтому мы относим и его к рекомендациям первого ранга. Следует рассмотреть и возможность лечения нефазодоном. Исследования этого препарата при лечении тяжелых депрессий еще малочислены. Эксперты до сих пор не пришли к единому мнению о его эффективности при меланхолии (3). Бупропион - не лучший выбор при деменции, т.к. в литературе есть упоминая о том, что он вызывает состояния спутанности. Бупропион, однако, относительно безопасен с точки зрения кардиальных осложнений. Его применяют при лечении кардиальных больных, но его результативность не впечатляет (4).
Рекомендация #15
¹Perry PJ et al. Tricyclic antidepressant concentrations in plasma: an estimate of their sensitivity and specificity as a predictor of response. J Clin Psychopharmacol 1994; 14:230-240.
²Preskorn SH. Therapeutic drug monitoring with tricyclic antidepressants: a response. J Clin Psychopharmacol 1994; 14:277-278.
(3)Feighner JP, Targum SD, Bennett ME, et al. A double-blind placebo-controlled trial of nefazodone in the treatment of patients hospitalized for major depression. J Clin Psychiatry 1998;59:246-253.
(4)Roose SP, Dalack GW, Glassman AH, Woodring S, Walsh BT, Giardina EGV. Cardiovascular effects of bupropion in depressed patients with heart disease. American Journal of Psychiatry. 1991;148:512-516.
опрос: Пациент получил адекватный курс СИОЗС в комбинации с трициклическими антидепрессантами (ТЦА)?
Помощь: На популяции депрессивных больных с умеренными проявлениями аффективных расстройств показано, что после неудачи курса ТЦА, многие показывают хорошие результаты на СИОЗС¹. Однако в нашем случае (тяжелая депрессия, меланхолия) это не так очевидно². Более обещающим будет повторный курс ТЦА с дополнением его, например, литием. Это решение чаще других встречается в литературе. Ряд авторов отстаивают эффективность дополнения курса препаратами из группы СИОЗС, ряд - тиреоидными гормонами³.
¹Thase ME et al. Double-blind crossover antidepressant study: sertraline versus imipramine. NR172 Abstract, American Psychiatric Association Annual Meeting, Miami, Florida, May 23, 1995.
²Roose SP et al. Comparative efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclics in the treatment of melancholia. Am J Psychiatry 1994; 151(12):1735-1739.
³Nelson JC. Treatment of antidepressant nonresponders: augmentation or switch? J Clin Psychiatry 1998;59[suppl 15]:35-41.
Добавление СИОЗС, предлагает возможность достичь более широкого фармакологического воздействия как на серотониновую, так и на норадренергическую системы нейротрансмиссии, избавляя от побочного действия лития. Основная проблема, возникающая при назначении СИОЗС - изменение фармокодинамики других лекарственных средств из-за вмешательства в активность энзимов в системе Цитохрома P450 ¹. Вполне возможно, что результаты лечения комбинацией ТЦА и СИОЗС, получаемые у пациентов, не поддавшихся лечению только ТЦА, достигаются лишь вследствие повышения концентрации ТЦА в крови из-за торможения их переработки энзимами Цитохрома². Однако в этом Алгоритме, лечащий врач обязан проверить концентрацию ТЦА в плазме крови, чтобы выполнить требования к адекватному курсу лечения этими препаратами. Может при соблюдении этого условия доля пациентов, резистентных к терапии уменьшится.
Ремерон (Mirtazapine)³ и Эфектин (venlafaxine) (4) - сильные альтернативы. Эти препараты, возможно эффективнее, чем СИОЗС у таких пациентов.
Если Вы добавили СИОЗС, убедитесь, не получает ли пациент другие лекарственные средства, метаболизируемые на энзиме Цитохрома IID6 (особенно при применении прозака (fluoxetine) или паксила (paroxetine), но в меньшей степени при лечении золофтом (sertraline) или ципрамилом (citalopram), т.к. эти препараты могут повысить концентрацию desipramine'а в крови на 50%) или на энзиме IIIA3,4 (не касается ципрамила). Будьте готовы начинать СИОЗС с более низких доз, или проводить корректировки доз других лекарств, которые перерабатываются на этих энзимах.
Проверьте концентрацию ТЦА в крови и начните с низкой дозы СИОЗС. Прозак и паксил поднимают уровни нортриптилина и дезипрамина больше, чем золофт и ципрамил, но эти воздействия очень индивидуальны. Помните, что продукты гидролиза ТЦА на этих энзимах обладают большими токсическими свойствами в отношении миокарда и его кровоснабжения.
Рекомендация #16
¹Harvey AT and Preskorn SH (reply by Popli A et al.) Interactions of SSRI's with tricyclic antidepressants. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:783-785.
²Levitt AJ, Joffe RT, Kamil R, McIntyre R. Do depressed subjects who have failed both fluoxetine and TCAs respond to the combination? J Clin Psychiatry 1999;60:613-616.
³Wheatley DP et al. Mirtazapine: efficacy and tolerability in comparison with fluoxetine in patients with moderate to severe major depressive disorder. J Clin Psychiatry 1998;59:306-312.
(4)Rudolph RL, Feiger AD. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of once-daily venlafaxine XR and fluoxetine for the treatment of depression. J Affect Disord 1999;56:171-181.
Помощь: Риск ишемических осложнений и инфаркта миокарда при применении ТЦА очень высок, эти препараты относятся к I Типу антиаритмических средств¹. Этот риск перекрывает все преимущества ТЦА при лечении тяжелых депрессий, включая смертность от продолжения самой депрессии (1). В то же время пациенты очень пожилые редко страдают ИБС, даже не смотря на атеросклероз¹. Поэтому, для большинства этих пациентов с тяжелой депрессией или меланхолией, находящихся в стационарных условиях ТЦА эффективнее СИОЗС (2,3).
¹Glassman AH, Roose SP, Bigger JTJr. The safety of tricyclic antidepressants in cardiac patients: risk benefit reconsidered. JAMA May 26, 1993; 269:2673-2675,
²Gram LF. Fluoxetine. NEJM Nov. 17, 1994; 331(20):1354-1361.
³Roose SP. Are SSRI's effective for melancholic depression? Currents Interview. Currents in Affective Illness 1995; 14(9):5-12.
