опрос:
Получил ли пациент адекватный курс СИОЗС или бупропиона?опрос:
Получил ли пациент адекватный курс СИОЗС или бупропиона?
Помощь: Если у пациента есть ИБС, то назначения первой очереди - СИОЗС или бупропион. Предполагается, что возможность назначения ЭСТ уже была рассмотрена для этого тяжелого депрессивного больного с признаками меланхолии. Посмотрите критерии адекватности курса лечения антидепрессантами в секции общих вопросов (из выпадающего списка внизу окна). Если Ваш пациент сейчас находится в стационарных условиях, то обычно, на Вас оказывают давление (администрация и страховые представители) с целью добиться улучшения как можно быстрее. Однако более короткие курсы, чем там описанные, нельзя считать адекватными.
Если Вы выберете "Нет", Вам будут предложены комментрарии по лечению эфектином (venlafaxine) и ремероном (mirtazapine), наряду с первичными рекомендациями СИОЗС и бупропиона.
Рекомендации:
Продолжайте в соответствии с Вашим выбором СИОЗС или бупропиона. Среди СИОЗС предпочтительней препараты с коротким периодом полувыведения, такие как золофт (sertraline) или паксил (paroxetine). Если в анамнезе есть упоминания на брадикардию, предпочтительней бупропион. Риск судорожных припадков выше у бупропиона (около 0,44%), чем у СИОЗС (от 0,1 до 0,2%). Если Вы выберете СИОЗС, имейте в виду, что могут быть "качания тела" и падения, связанные с этим. Эфектин (Venlafaxine) (щелкните здесь для получения информации о нет) - следующая возможность. Хотя исследования его применения при ишемической болезни сердца ограничены, и существует некоторый риск подъемов АД, его применение все же достаточно безопасно¹. Его эффективность сравнима с трициклическими препаратами и лучше чем у СИОЗС². На нем можно быстрее достичь результата³. Однако многие пациенты не переносят тошноты и других побочных эффектов его применения, которые чаще развиваются после курса лечения СИОЗС (возможно вследствие ингибиции метаболизма эфектина на энзиме IID6 системы цитохрома).
В последнее время появилось еще одно лекарство, которое можно применять у больных с тяжелой и резистентной к терапии депрессии. Это - Ремерон (mirtazapine).* Щелкните по ссылке, чтобы получить информацию о нем. Ремерон структурно схож с антидепрессантом миансерин (mianserin), который чаще назначают в Европе, чем в США. Подобно ТЦА и эфектину он вмешивается как в норадренергическую, так и в серотонинергическую медацию нервных окончаний. По эффективности он сравним с амитриптиллином, но имеет некоторые преимущества в спектре побочных действий: более мягкое вляние на сердечено-сосудистую систему, заключающееся в меньшей предрасположенности к ортостатическим реакциям, относительной безопасностью при передозировках, меньшим антихолинергическим действием и очень редко индуцирует судорожные припадки (0.035%). С другой стороны он очень часто вызывает повышение массы тела, сонливость, головокружение. В премаркетинговых исследованиях он вызвал агранулоцитоз у 2 пациентов из 2796, из-за чего Американская Администация по пищевым и лекарственным продуктам (Food and Drug Administration) требует получать от пациентов информированное согласие перед началом лечения этим препаратом (см. вкладку в упаковку), но никах контрольных анализов крови не требуется, в отличие от лечения лепонексом (clozapine). Производители сообщают, что в после маркетинговых исследованиях, проведенных в Нидерландах ни одного случая нейтропении на 13500 пациентов, леченых ремероном, зарегистировано не было.***
В литературе доступно сравнительное исследование 133 больных с тяжелой депрессией, не обязательно меланхолической, где ремерон показал себя более эффективным, чем прозак (fluoxetine) и лучше переносился.**** Все-таки ремерон (Mirtazapine) еще требует дополнительных исследований, для того, чтобы точно определить его место в лечении депрессии.
¹Feighner JP. Cardiovascular safety in depressed patients: focus on venlafaxine. J Clin Psychiatry 1995; 56(12):574-579.
²Clerc GE et al. A double blind comparison of venlafaxine and fluoxetine in patients hospitalized for major depression and melancholia. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9:139-143.
³Derivan A. Venlafaxine: measuring the onset of antidepressant action. Psychopharmacology Bull 1995; 31(2):439-447.
*Hopkins HS. Mirtazapine. Biol Therapies in Psychiatry 1997;20(1):2-4.
**Tulen JHM et al. Cardiovascular variability in major depressive disorder and effects of imipramine or mirtazapine. J Clin Psychopharmacol 1996;16:135-145.
***Burrows GD, Kremer CME. Mirtazapine: clinical advantages in the treatment of depression. J Clin Psychopharmacol 1997;17[suppl 1]:34S-39S.
****Kremer C, Reimitz PE. (Title unknown) International Clin Psychopharmacol 1998 (in press). Also reported in abstract in Biological Psychiatry 1997:42:(Supplement)
