опрос: Депрессия у Вашего пациента тяжелая?
опрос: Депрессия у Вашего пациента тяжелая?
Комментарий к этому вопросу: Этот вопрос предназначен для дифференцировки пациентов с меланхолической депрессией, которым показаны трициклические антидепрессанты (ТЦА) или аналогичные препараты. Ответ "Да" приведет Вас к другому вопросу о безопасности применения ТЦА у Вашего пациента.
ТЦА, возможно, имеют преимущество перед серотонинергическими антидепрессантами (СИОЗС) в случаях лечения тяжелых депрессий¹, есть подтверждения этой позиции и в других клинических ситуациях, например, при меланхолии². Эти свидетельства пока не очень убедительны. Если применять СИОЗС в полных дозах, близким к максимально допустимым, то они показывают равную эффективность, что показано рядом исследований³. Тем не менее, общее впечатление складывается в пользу той точки зрения, что ТЦА в ряде ситуаций превосходят СИОЗС, и Алгоритм придерживается этой точки зрения в отношении пациентов с меланхолической депрессией и другими ее тяжелыми формами. Все эти пациенты - прямые кандидаты для курса лечения ТЦА (или эквивалентами, такими как эфектин (venlafaxine), возможно, и ремерон (mirtazapine)). Определение "тяжелая" возлагается на лечащего врача, который только и может полноценно обследовать пациента, чаще находящегося в стационаре, чаще преклонного возраста (4). Это впечатление о большей эффективности ТЦА не подтверждается рядом исследований, но в них применялись явно не адекватные дозы ТЦА и нет плацебо-контролируемых исследований (4).
Те пациенты, относительно небольшая их часть, с дистимией, депрессией БДУ, субсиндромальными проявлениями депрессии, которые демонстрируют ригидность аффекта (отсутствие лабильности в эмоциональном фоне) и те, кто находится в тяжелой депрессии, тоже попадают в категорию кандидатов для курса лечения ТЦА (5-7). Пациенты с тяжелыми депрессиями, но с сохранившейся лабильностью эмоций, - кандидаты для курса лечения СИОЗС или нефазодоном. Например, пациенты с депрессивными расстройствами и коморбидным пограничным расстройством личности, могут находится в глубокой депрессии по оценкам суицидального настроения, вспышек злобности, импульсивноти, аутоагрессивного поведения. Однако их депрессия в большинстве случаев "реактивна", характеризуется лабильностью настроения, а следовательно они плохо среагируют на лечение ТЦА, но можно ожидать хороший ответ при лечении СИОЗС (8). Кроме того, высокий риск передозировки антидепрессанта у этой категории больных, заставляет клиницистов делать выбор в пользу СИОЗС и нефазодона перед ТЦА.
Обобщая, рекомендация первого ранга для мягких и умеренно выраженных депрессий - СИОЗС и нефазодон. Для группы тяжелых депрессий, предпочтительнее ТЦА и препараты, сравнимые с ними по эффективности.
¹Anderson IM, Tomenson BM. The efficacy of SSRI's in depression: a meta-analysis of studies against tricyclic antidepressants. Journal of Psychopharmacology. 1994;8:238-249.
²Nobler MS, Roose SP. Differential response to antidepressants in melancholic and severe depression. Psychiatric Annals. 1998;28:84-88.
³Hirschfeld RMA. Efficacy of SSRIs and newer antidepressants in severe depression: Comparison with TCAs. Journal of Clinical Psychiatry 1999;60:326-335.
(4)Roose SP, Glassman AH, Attia E, Woodring S. Comparative efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclics in the treatment of melancholia. American Journal of Psychiatry. 1994;151:1735-1739.
(5)Nelson JC, Charney DS. The symptoms of major depressive illness. American Journal of Psychiatry. 1981;138:1-13.
(6)Maier W, Phillipp M, Schlegel S, Heuser I, Wiedemann K, Benkert O. Diagnostic determinants of response to treatment with tricyclic antidepressants: a polydiagnostic approach. Psychiatry Research. 1989;30:83-89.
(7)Osser DN. A systematic approach to the classification and pharmacotherapy of nonpsychotic major depression and dysthymia. Journal of Clinical Psychopharmacology. 1993;13:133-144.
(8)Gardner DL, Cowdry RW. Pharmacotherapy of borderline personality disorder: a review. Psychopharmacology Bulletin. 1989;25:515-523.
