опрос: Получил ли пациент адекватный курс одним или более СИОЗС (антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) или бупропионом (bupropion SR)?опрос: Получил ли пациент адекватный курс одним или более СИОЗС (антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) или бупропионом (bupropion SR)?
Помощь: СИОЗС или бупропион (bupropion SR) обычно предпочитаются для начала терапии мягких и умеренно выраженных депрессий, дистимий у амбулаторных пациентов. Шесть антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) перечислены ниже:
Курс лечения антидепрессантами, чтобы отвечать критериям адекватности в этом Алгоритме, должен быть не менее 8 недель и проводится на разных дозах препарата, если лечебный результат не проявляется, включая период лечения максимальной или максимально переносимой дозой. Более подробно о критериях адекватности курса лечения можно прочитать в "Общих вопросах" внизу окна броузера. Можно щелкнуть здесь для перехода. Если Вы сделали выбор "Нет", т.е. пациент не получил еще ни одного адекватного курса лечения, Вы получите рекомендации по назначению курса, также будут обсуждены альтернативы с их преимуществами и недостатками.
Отметим исследование, сравнившее эффективность золофта (sertraline), мелипрамина (imipramine), и плацебо при лечении дистимии. Оно показало, что СИОЗС также эффективны как и ТЦА (трициклические антидепрессанты), а выбыло из исследования вследствие непереносимости только 6% больных, против 18% больных на мелипрамине¹. Другое исследование, сравнившее результаты лечения умеренно выраженной депрессии у пациентов с ишемической болезнью сердца, показало, что из исследования выбыло только 5% больных вследствие непереносимости СИОЗС и 25% вследствие непереносимости нортриптиллина. Эти исследования и недавний обзор 8 публикаций (1а) подтверждают мнение, что антидепрессанты из группы СИОЗС по эффективности равны ТЦА, но лучше переносятся².
При оценке курса на адекватность надо всегда иметь ввиду плацебо-эффект. Те, кто показывают плацебо эффект, страдают не такой тяжелой депрессией, обычно это их первый эпизод³. Действительно, многим их этих пациентов трудно доказать преимущества фармакотерапии перед психотерапией, или перед какими-то еще неспецифическими методами лечения (4).
¹Kocsis JH et al. Double-blind comparison of sertraline, imipramine, and placebo in the treatment of dysthymia: psychosocial outcomes. Am J Psychiatry 1997;143:390-395.
(1a)Hirschfeld RMA. Efficacy of SSRIs and newer antidepressants in severe depression: comparison with TCAs. J Clin Psychiatry 1999;60:see p. 332.
²Nelson JC et al. Treatment of major depression with nortriptyline and paroxetine in patients with ischemic heart disease. Am J Psychiatry 1999;156(7):1024-1028.
³Quitkin FM et al. Identification of a true drug response - use of pattern analysis. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:782-786.
(4)Potter WZ, Schmidt ME. Treatment of major depression: selection of initial drug. In: Rush AJ, ed. Mood Disorders: Systematic Medication Management. (Part of series Modern Problems in Pharmacopsychiatry) Basil, Karger: 1997, pp. 1-16.
Попробуйте СИОЗС или бупропион (bupropion SR). Этот выбор является наилучшим (по оценке побочных действий) для чистой дистимии, и возможно, ее вариантов, тяжелой депрессии без меланхолии, а также для депрессии (большой) с меланхолией, которую нельзя оценить как тяжелую¹. Щелкните здесь, чтобы получить рекомендации о тактике дозирования СИОЗС, а также об альтернативах терапии. Заметьте, что наилучшее отношение цены к эффективности - у прозака (fluoxetine), его цена значительно снизилась в последнее время. Просмотрите таблицу цен на лекарства и сравните их стоимость. Бупропион (Bupropion) был недавно добавлен нами к списку антидепрессантов, назначаемых в первую очередь, вследствие последних исследований, показавших его эффективность в отношении тревожных симптомов, сопровождающих депрессию², его эффективность при чистой дистимии (улучшения достигаются в 71%) сравнима с антидепрессантами других групп³. Его свойство чаще вызывать судорожные припадки было преодолено в новой форме: SR (sustained release), т.е. длительного действия. Бупропион SR в дозах 300 мг/сут провоцирует судорожную активность даже реже, чем СИОЗС (0.1%). Противопоказания при расстройствах приема пищи сохраняются. Практическое руководство по лечению Большой Депрессии Американской Психиатрической Ассоциации в издании 2000 года также рекомендует бупропион, как "оптимальный выбор"¹
Мы удалили нефазодон из списка препаратов первого выбора вследствие официального предупреждения о его гепатотоксичности, опубликованного в декабре 2001 года. Его следует теперь назначать только пациентам, показавшим непереносимость других антидепрессантов, оказавшимся рефрактерными к лечению другими препаратами. Жаль, ведь у него нет побочного действия на половую сферу, а выраженное седативное действие необходимо для депрессивных пациентов с бессонницей, тревогой, особенно в начальном этапе терапии. В ряде случаев, при оформлении информированного согласия пациента, т.е. в тех случаях, когда он способен осознать все преимущиества и риски лечения нефазодоном, его все-таки можно назначать в первую очередь. Фактически, частота гепатита при лечении нефазодоном составляет 1 на 250000 - 300000 случаев.
О препарате "сусло Св. Джона". Прежние исследования этого вещества
следует считать плохо спланированными и бездоказательными. Но и последние
два, большие, хорошо организованные не прояснили ситуацию. Одно из них
охватило 384 пациента с депрессиями легкой и средней степеней тяжести (средний
балл по шкале Гамильтона - выше, средний возраст 45, 71% женщин): в нем
"сусло Св. Джона" в дозе 250 мг дважды в день показало себя также, как и
имипрамин в дозе 150 мг/сут, хотя среди пациентов, принимавших
трициклический препарат было больше отказавшихся от лечения (16% против 3%)
вследствие побочных явлений (4). В другом исследовании, в другой выборке в
200 больных (средний балл по шкале Гамильтона - выше 19, средний возраст
42, 67% женщин) "сусло Св. Джона" в дозе 900 мг/сут не показало себя лучше
плацебо (5). Ремиссии достигались только в 14% при лечении этим препаратом
против 5% на плацебо. Сейчас проводятся исследования, сравнивающие "сусло
Св. Джона" с СИОЗС и плацебо, и возможно, они прояснят ситуацию. Кроме того
этот препарат у различных производителей значительно различается по чистоте
и составу, что создает проблемы в его взаимодействиях с энзимами системы P450
3A4, а побочные эффекты, порой, не предсказуемы (6). Одним словом, мы не рекомендуем его назначение.
В отношении SAMe. S-аденозилметионин - натуральный препарат, донор метиловых групп, активизирующий метаболические процессы не только в мозгу, но и во всем организме (5A). Сейчас он доступен в аптеках и там, где продают пищевые добавки. Литературные данные о его антидепрессивных свойствах весьма скудны, но очень много бойких адвокатов, основывающихся на личном опыте. Всего одно плацебо контролированное исследование, охватившее всего 15 пациентов, тем не менее показало его эффективность, он хорошо переносился на дозах 800 мг два раза в день (5B). У одного пациента началась мания, поэтому SAMe не следует применять в качестве монотерапии биполярных расстройств. Удивительно, но больше исследований нет. Основываясь на имеющемся, с позиций доказательной медицины в этом Алгоритме мы не можем рекомендовать этот препарат для применения в первую очередь. Восторженные отклики его сторонников, особенно тех, кто в той или иной степени заинтересован в повышении интереса к этому веществу, следует разбавлять известной мерой скептицизма. Если пациент все-таки решит принимать именно этот препарат, то целесообразно добавить к лечению фолиевую кислоту в дозе 800 мкг/сут и витамин В12 в дозе 1000 мг/сут. Таблетки в оболочке назначать лучше. Это помогает избегать раздражения желудка, кроме того таблетки в блистерах более устойчивы, т.к. препарат разлагается под действием кислорода воздуха. Иногда лучше начинать с 400 мг один или два раза в день.
Эфектин (Venlafaxine), особенно эфектин XR (форма длительного действия) рассматривается нами как препарат, достойный применения в первую очередь, особенно, если его действие развивается на дозах до 200 мг/сут, риск появления гипетронических реакций остается низким, на уровне 0,3%. Просмотрите эту ссылку, чтобы получить больше информации о нем. Ремерон (Mirtazapine) - тоже можно назначать в первую очередь. Правда, он вызывает повышение массы тела, и в соответствии с инструкцией на вкладыше в упаковку, необходимо предупредить пациента и незначительном риске агранулоцитоза.
Американская Ассоциация Психиатров рекомендует и некоторые трициклические препараты для лечения больших депрессий в первую очередь³. Действительно, повсюду в мире, ТЦА остаются тривиальным назначением при лечении депрессий. Их цена - один из факторов этого. Есть свидетельства, что ТЦА более эффективны у мужчин, чем у женщин (7). Различия достигают уровня в 10-15%, правда, не закончилась еще дискуссия о том, не является ли эта цифра статистической ошибкой (8). Хотя установлено, что СИОЗС эффективнее у женщин перед менопаузой, чем у мужчин, а половых различий в эффективности бупропиона и нефазодона не выявлено. Несмотря на эти аргументы в пользу трициклических антидепрессантов, мы полагаем, что их следует применять в качестве первого назначения только для стацицонарных пациентов с тяжелыми депрессиями. Соображения безопасности здесь играют не последнюю роль. ТЦА предполагают серьезные, опасные для жизни осложнения: нарушения внутрижелудочковой проводимости, риск передозировки (9-11). Амитриптиллин слишком часто используется как средство самоубийства. Назначение выше перечисленных препаратов в значительной степени уменьшает эти риски.
У некоторых пациентов (несколько процентов в белой расе) при лечении ТЦА возникают очень высокие концентрации этих лекарств в крови вследствие генетической слабости их переработки на энзимах системы Цитохрома P450, такого как 2D6. У них тоже очень высок риск кардиальных осложнений. Назначая ТЦА, не забудьте провести хотя бы одну ЭКГ, рассмотрите возможность оценить уровень этих препаратов в крови пациента во время лечения (Preskorn SH. J Clin Psychopharmacol 1994;14:277-8). В сравнении в другими препаратами, которые мы рекомендуем как средства первого выбора, это представляет некоторые неудобства.
Обсудите перечисленные возможности и их слабые стороны с пациентом, учтите его мнение. Мы напоминаем, что Алгоритм предлагает Вам только ИСХОДНЫЕ МОМЕНТЫ для размышлений, для обсуждения с пациентом возможностей, предоставляемых доказательной медициной в отношении начала лечения типичного больного.
Для пациентов с тяжелой меланхолической депрессией мы рекомендуем ТЦА и новые препараты, такие как эфектин (venlafaxine) в качестве назначений в первую очередь, для начала терапии. Существует достаточно свидетельств о их эффективности в этих ситуациях. Мы также рассматриваем их для назначения в первую очередь при комбинировании с нейролептиками (антипсихотическими средствами) при лечении депрессий с психотическими симптомами. Мы рассматриваем ТЦА, как назначения последней очереди для лечения пациентов с биполярными депрессиями, вследствие их высокой способности стимулировать инверсию фаз (в сторону мании) и вызывать быстрое циклирование.
Рекомендация #01
¹American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (Revision). Am J Psychiatry 2000 Supplement;157:4. Osser DN, Patterson RD. Algorithms for the pharmacotherapy of depression, Part One. Directions in Psychiatry 1998;18(3):303-317.
²Weihs KL, Settle ECJr., Batey SR, et al. Bupropion SR vs paroxetine for the treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry 2000;61:196-202. Rush AJ, Trivedi MH, Batey, SR, et al. Anxiety and response to bupropion SR or sertraline. American Psychiatric Association Annual Meeting New Research Poster NR 508. Chicago, Illinois. May 17, 2000.
³Hellerstein DJ, Batchelder S, Kreditor D, Fedak M. Bupropion SR in the treatment of dysthymic disorder: an open-label study. J Clin Psychopharmacol 2001;21:325-329.
(3A)Gelenberg AJ. Nefazodone hepatotoxicity: black box warning. Biological Therapies in Psychiatry 2002;25(1):2.
(4)Woelk H et al. Comparison of St. John's wort and imipramine for treating depression: randomised controlled trial. BMJ 2000 Sept. 2;321:536-9
(5)Shelton RC et al. Effectiveness of St. John's wort in major depression: a randomized controlled trial. JAMA 2001 April 18;285(18):1978-86
(5A)Spillmann M, Fava M. S-adenosylmethionine (Ademetionine) in psychiatric disorders. CNS Drugs 1996;9(6):416-425.
(5B)Kagan BL et al. Oral S-adenosylmethionine in depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 1990;147:591-595.
(6)Ruschitzka F et al. Acute heart transplant rejection due to St. John's wort. Lancet 2000;355:548-9.
(7)Kornstein SG et al. Gender differences in treatment response to sertraline versus imipramine in chronic depression. Am J Psychiatry 2000;157(9):1445-1452.
(8)Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ. Gender factors in response to antidepressants - letter to the editor, and reply of authors. Am J Psychiatry 2001;158(9):1531-3.
(9)Kapur S et al. Antidepressant medications and the relative risk of suicide attempt and suicide. JAMA 1992;268(24):3441-5
(10)Rose JC, Unis AS. A mortality index for postmarketing surveillance of new medications. Am J Emerg Med 2000;18(2):176-9
(11)Buckley NA, McManus PR. Can the fatal toxicity of antidepressant drugs be predicted with pharmacological and toxicological data? Drug Saf 1998;18(5):369-381
Рекомендация #01
