опрос:
Настроение у этого пациента с дистимией или депрессией БДУ лабильно или нет?опрос:
Настроение у этого пациента с дистимией или депрессией БДУ лабильно или нет?
Помощь: Небольшое количество пациентов с дистимией или депрессией БДУ (при условии, что критерии большого депрессивного расстройства не выполнены) отличаются монотонностью эмоционального фона. Эта группа во многом похожа на тех, кто отвечает критериям меланхолии (1). Если Вы выбрали "Монотонно", лечение должно быть таким же как для большого депрессивного расстройства, меланхолического типа. Затем Вас спросят о тяжести депрессии: если она тяжелая, пациенту в первую очередь показаны трициклические антидепрессанты или сравнимые с ними по силе действия (эфектин, ремерон), а не СИОЗС.
Оценка лабильности настроения. Монотонная депрессия редко восстанавливается, даже временно, до 50% доболезненного уровня эмоций. Определите, лечение лишь незначительно улучшило эмоциональность (< 50% = монотонность эмоций) или существенно улучшило эмоциональные реакции (> 50% = лабильность эмоций). Рассмотрите самоотчет пациента, клинические наблюдения, сообщения близких пациента. В стационарах меланхолическая депрессия с монотонностью эмоций встречается чаще, примерно, в 10-20% случаев (3). Среди амбулаторных пациентов, соответственно, реже, не более 5-10%. Клинический опыт показывает, что различие провести не трудно. Трудности в классификации возникают редко, относите этих пациентов к группе эмоционально монотонных.
1. Osser DN. A systematic approach to the classification and pharmacotherapy of nonpsychotic major depression and dysthymia. J Clin Psychopharmacol 1993; 13:133-144.
2. Quitkin et al. Phenelzine and imipramine in mood reactive depressives: further delineation of the syndrome of atypical depression. Arch Gen Psychiatry 1989;46:787-93.
3. Schildkraut JJ. Neuropsychopharmacology and the affective disorders. Boston: Little,Brown, 1970.
Клиническая Дискуссия: Большинство пациентов с дистимией и депрессией БДУ показывают лабильность эмоций. Монотонность встречается эпизодически. Депрессия у таких пациентов имеет много черт меланхолической. Однако критерии диагностики не предполагают такой ее квалификации.
Утрата реактивности, лабильности эмоций считается одной из характерных черт эндогенной депрессии, меланхолической депрессии¹. Таким образом, целесообразно включать пациентов с монотонностью эмоций, даже "только" дистимических в алгоритм лечения меланхолии. Действительно, из всех предикторов хорошего ответа на лечение ТЦА, самым важным является монотонность эмоций².
Меланхолия является наиболее биологически/генетически детерминированной, меньше других связанной с психогенными факторами среди депрессивных расстройств³. Лечебные рекомендации должны учитывать это. Лабильность настроения - лучший маркер меланхоличности.
¹Nelson JC, Charney DS. The symptoms of major depressive illness. Am J Psychiatry 1981;138:1-13.
²Maier W et al. Diagnostic determinants of response to treatment with tricyclic antidepressants: a polydiagnostic approach. Psychiatr Res 1989;30:83-9.
³Kendler KS. The diagnostic validity of melancholic major depression in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1997;54:299-304.
