опрос: Является ли этот пациент с биполярным расстройством II типа хорошим кандидатом для монотерапии антидепрессантами?опрос: Является ли этот пациент с биполярным расстройством II типа хорошим кандидатом для монотерапии антидепрессантами?
Заметьте: Пациент НЕ является хорошим кандидатом, если у него в анамнезе выраженные мании, с расстройствами поведения, с психотическими симптомами, или у него ранее отмечались гипоманиакальные эпизоды в период лечения антидепрессантами, а также в тех случаях, когда пациент уже получает нормотимики. Кроме того, здесь должны быть учтены все другие причины, которые сочтет важными лечащий врач.
Помощь:
Показать этот вопрос на схеме.
¹Kupfer DJ, Carpenter LL, Frank E. Possible role of antidepressants in precipitating mania and hypomania in recurrent depression. Am J Psychiatry. 1988;145:804-8.
²Vieta E, Gasto C, Otero A, Nieto E, Vallejo J. Differential features between bipolar I and bipolar II disorder. Compr Psychiatry. 1997;38:98-101.
³Coryell W, Andreasen NC, Endicott J, Keller M. The significance of past mania or hypomania in the course and outcome of major depression. Am J Psychiatry. 1987;144:309-15.
(4)Frances A, Docherty JP, Kahn DA. The expert consensus guidelines for the treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1996;57[suppl 12A]:20.
(5)Amsterdam JD, Garcia-Espana F, Fawcett J, et al. Efficacy and safety of fluoxetine in treating bipolar II major depressive episode. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:435-440.
(6)Simpson SG, DePaulo JR. Fluoxetine treatment of bipolar II depression. J Clin Psychopharmacol. 1991;11:52-4.
(7)Amsterdam J. Efficacy and safety of venlafaxine in the treatment of bipolar II major depressive episode. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:414-7.
(8)Himmelhoch JM, Thase ME, Mallinger AG, Houck P. Tranylcypromine versus imipramine in anergic bipolar depression. Am J Psychiatry. 1991;148:910-6.
(9)Akiskal HS, Mallya G. Criteria for the "soft" bipolar spectrum: treatment implications. Psychopharmacology Bulletin. 1987;23:68-73.
(10)Osser DN. A systematic approach to the classification and pharmacotherapy of nonpsychotic major depression and dysthymia. J Clin Psychopharmacol. 1993;13:133-44.
(11)Fawcett J. Bipolar II disorder. Psychiatric Annals. 1996;26:S440-S443.
(12)Ghaemi SN, Katzow JJ, Desai SP, Goodwin FK. Gabapentin treatment of mood disorders: a preliminary study. J Clin Psychiatry. 1998;59:426-9.
опрос: Получил ли пациент адекватный курс серотонинергического антидепрессанта (СИОЗС) или бупропиона (bupropion)?
Помощь: Вопрос о том, проведен ли уже курс лечения одним из этих антидепрессантов. Если нет, будут рекомендованы они, с известными предостережениями.
Показать этот вопрос на схеме.
опрос: Проведен ли пациенту повторный курс одним из этих препаратов: серотонинергических антидепрессантов (СИОЗС) или бупропионом (bupropion)?
Помощь: Если первый курс серотонинергического антидепрессанта или бупропиона (bupropion) не привел к желаемому результату, следует провести второй курс антидепрессивной терапии препаратом из другой группы (бупропион вместо СИОЗС и наоборот).
Показать этот вопрос на схеме.
Пациенту необходимо разъяснить потенциальный риск развития мании/гипомании или быстрых смен настроения¹,². Риск вспышки мании/гипомании достигает 2-4% в течение первого года лечения (3-5). Необходимо объяснить и возможности нормотимиков по профилактике таких циклов, наряду с ожидаемыми потерями в продуктивности, творческой активности, качестве жизни из-за отсутствия гипоманиакальных фаз, и побочными эффектами этого, например, повышение массы тела.
При выборе конкретного препарата, учитывайте, что все серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС) эффективны при лечении биполярной депрессии, хотя плацебо-контролируемые исследования были проведены только с прозаком (6). Однако период полувыведения прозака (fluoxetine) (7-10 дней для его метаболита норфлюоксетина) может оказаться относительным недостатком. В общем, следует заключить, что и СИОЗС, и bupropion относительно редко вызывают смену фаз в сторону мании (7).
Bupropion чаще вызывает судорожные припадки, примерно в 0.44% случаев на дозах выше 450 мг/сут (8) против 0.1-0.2% при лечении СИОЗС. Риск развития припадков при лечении пролонгированными формами бупропиона ниже (0.1 % на дозах до 300 мг/сут, но поднимается до 0,4% при дозах в 400 мг/сут), что делает эту форму более предпочтительной для применения (9). Этот риск у пациентов, принимающих антиконвульсанты, конечно, ниже, но следует учитывать, что bupropion имеет относительные противопоказания к применению у пациентов с коморбидными расстройствами приема пищи, такими как булимия, анорексия, и с коморбидными судорожными припадками.
Предпочтительнее применять серотонинергические антидепрессанты с более короткими периодами полувыведения, такими как ципрамил (citalopram), золофт (sertraline) или паксил (paroxetine). Щелкните здесь, чтобы получить информацию о дозах. Если пациент сейчас принимает карбамазепин, назначайте более высокие дозы, вследствие индукции метаболизма серотонинергических антидепрессантов на цитохромных ферментах 3A3,4. С другой стороны, СИОЗС могут влиять на метаболизм карбамазепина (финлепсин, тегретол), на пример, золофт (sertraline) будет сдерживать его, а паксил (paroxetine) почти не влияет. Существует программа анализа взаимодействий на цитохроме, доступная отсюда.
К терапии пациентов с психотическими симптомами рекомендуется добавлять нейролептик или новый антипсихотический препарат. Просмотрите рекомендации по их применению.
Рекомендация #37 (без психоза) или #37P (с психотическими симптомами)
¹Altshuler LL, Post RM, Leverich GS, Mikalauskas K, Rosoff A, Ackerman L. Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: a controversy revisited. Am J Psychiatry. 1995;152:1130-8.
²Howland RH. Induction of mania with serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychopharmacol. 1996;16:425-7.
³Amsterdam J. Efficacy and safety of venlafaxine in the treatment of bipolar II major depressive episode. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:414-7.
(4)Amsterdam JD, Garcia-Espana F, Fawcett J, et al. Efficacy and safety of fluoxetine in treating bipolar II major depressive episode. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:435-440.
(5)Simpson SG, DePaulo JR. Fluoxetine treatment of bipolar II depression. J Clin Psychopharmacol. 1991;11:52-4.
(6)Cohn JB, Collins G, Ashbrook E, Wernicke JF. A comparison of fluoxetine, imipramine, and placebo in patients with bipolar depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 1989;4:313-322.
(7)Peet M. Induction of mania with selective serotonin re-uptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry 1994;164:549-550. Sachs GS, Lafer B, Stoll AL, et al. A double-blind trial of bupropion versus desipramine for bipolar depression. J Clin Psychiatry 1994;55:391-393.
(8)Rosenstein DL, Nelson JC, Jacobs SC. Seizures associated with antidepressants: a review. J Clin Psychiatry 1993;54:289-299
(9) Dunner DL, Zisook S, Billow AA, Batey SR, Johnston JA, Ascher JA. A prospective safety surveillance study for bupropion sustained-resease in the treatment of depression. J Clin Psychiatry. 1998;59:366-373.
По Akiskal'ю¹, гипертимы характеризуются интеграцией гипоманических черт в собственное Я. Они более жизнерадостны, оптимистичны, экстравертированы, общительны, доверительны и самоуверены, чем остальные. Им требуется меньше сна, у них высокий энергетизм. Они более требовательны и придирчивы в отношениях с другими, но не так грубы, как маниакальные больные, их суждения обычно адекватны и позволяют им воздержаться от активности, заканчивающейся печально. Они харизматичны и успешны, стремятся к лидерству в своей области, помогать окружающим. Они вызывают симпатию. Иногда они излишне рискуют, а промискуитет (частая смена половых партнеров) может привести к затруднениям. У них могут быть периоды раздражительности и дисфорий, а также - откровенно депрессивные эпизоды.
¹Akiskal HS. Grayscaling the affective disorders. Part I: Soft bipolar disorders and temperament. (Currents Interview) Currents in Affective Disorders 1994;13(3):5-13.
Попробуйте СИОЗС или бупропион (bupropion) снова.
Может показаться, что целесообразнее начать курс эфектина (venlafaxine), но это будет наша следующая рекомендация. Она идет позже лишь из-за некоторого неудобства в его применении: необходим контроль АД.
Кто-то а аналогичных ситуациях предпочитает ингибиторы МАО, такие как tranylcypromine¹, особенно при "анергических" депрессиях, депрессивных состояниях с гиперсомнией и гиподинамией². Однако незначительные свидетельства преимущества такого подхода явно перевешиваются возможными серьезными осложнениями применения ингибиторов МАО, необходимостью диеты с низким содержанием тирамина. Кроме того, необходимо выждать по меньшей мере 2 недели после отмены СИОЗС и 5 недель, если последний СИОЗС был прозак (fluoxetine), пока из организма выведутся продукты их метаболизма.
При наличии психотической симптоматики рекомендуется назначение атипичных (новых) антипсихотических средств. Просмотрите рекомендации по назначению антипсихотических средств.
Рекомендация #38 (без психоза) или #38P (с психотическими симптомами)
¹Srisuarapanont M, Yatham LN, Zis AP. Treatment of acute bipolar depression: a review of the literature. Can J Psychiatry 1995;40:"533-544.
²Thase ME, Mallinger AG, McKnight D, Himmelhoch JM. Treatment of imipramine-resistant recurrent depression, IV: a double-blind crossover study of tranylcypromine for anergic bipolar depression. Am J Psychiatry 1992;149:195-198.
опрос:
Получил ли пациент курс эфектина (venlafaxine)?
Помощь: Третий антидепрессант, рекомендуемый в этой последовательности - эфектин (venlafaxine).
Здесь могут быть рассмотрены и другие возможности. Можно попробовать добавить бупропион (bupropion) или СИОЗС, а не переходить на новый антидепрессант. Однако результаты дополнения терапии препаратами лития не выглядят убедительными¹. Можно добавить стимуляторы, хотя они способны индуцировать манию, или тиреоидный гормон, хотя эффективность применения тиреоидных гормонов ставится под сомнение многими психиатрами, а исследования их действия при биполярной депрессии - очень редки, за исключением случаев вызыванного литием гипотиреоидизма, где назначение тиреоидных гормонов прямо показано.
Мы предпочитаем провести 3-4 курса монотерапии, прежде чем переходить к более сложным лекарственным назначениям.
¹Price LH, Charney DS, Henninger GR. Variability of response to lithium augmentation in refractory depression. Am J Psychiatry. 1986;143:1387-1392.
Для четвертого курса лечения следует рассмотреть возможность назначения ингибиторов МАО. Они показали свою действенность, особенно в отношении анергических, биполярных депрессий¹. Есть свидетельства того, что вызываемая ими мания (если развивается) протекает легче, чем при лечении депрессии трициклическими антидепрессантами (1A). Все же необходимы дальнейшие исследования этого положения, т.к. оно сделано на небольшом материале, где ингибиторы МАО получали только 8 пациентов.
Существуют определенные трудности при назначении ингибиторов МАО. Если перед этим пациент получал бупропион (bupropion), paroxetine, sertraline, fluvoxamine, citalopram или эфектин (venlafaxine), пауза перед началом курса, для вымывания продуктов неполного метаболизма должна быть не менее 2 недель. В тех случаях, когда перед началом курса ингибиторов МАО пациент получал прозак (fluoxetine), пауза должна быть не меньше 5 недель. Другое затруднение заключается в том, что пациент с биполярной депрессией, с низким уровнем комплайенса (сотрудничества с лечением), вряд ли выдержит необходимую диету. По этим причинам, многие клиницисты предпочитают назначать в подобных ситуациях трициклические антидепрессанты² в сочетании с нормотимиками. Эффективность последних при биполярной депрессии доказана определенно. Однако назначение трициклических препаратов связано с высоким риском развития маниакального состояния, даже если Вы назначаете их с нормотимиками³. В этой части Алгоритма мы очень осторожно рекомендуем ТЦА, есть другие возможности, которые будут описаны ниже под заголовком Рефрактерная Биполярная Депрессия.
ЭСТ следует рассматривать как альтернативу любому из проведенных курсов фармакотерапии. Это высокоэффективное средство лечения биполярной депрессии недооценивается клиницистами (4). За ней может последовать курс поддерживающей терапии, который является альтернативой в некоторых особо рефрактерных случаях биполярной депрессии (5).
Рассмотрите возможные коморбидные состояния, успешное лечение, которых может привести к положительному исходу.
РЕФРАКТЕРНАЯ БИПОЛЯРНАЯ ДЕПРЕССИЯ:
Возможны скрытые проблемы с комплайенсом (сотрудничество в лечении) больных, с зависимостью от психоактивных веществ, в первую очередь от алкоголя. Если они есть, их следует проработать. Стоит пересмотреть диагноз и снова исключить соматические причины, такие как нарушения функции щитовидной железы, неврологическую патологию, взаимодействие лекарств. Рефрактерности депрессии могут содействовать коморбидные диагнозы по осям I и II DSM-IV, следует начать соответствующее лечение.
Если депрессия остается рефрактерной к лечению, следует рассмотреть следующие возможности терапии. Примеры таких решений перечислены ниже без какого-то порядка предпочтения. Научная обоснованность этих решений пока еще слаба, подходящее следует выбирать, основываясь на анализе каждого конкретного случая.
Стратегия дополнения лечения антидепрессантами включает добавление тиреоидных гормонов, таких как levothyroxine (T4) или liothyronine (T3)(6,7), и добавление стимуляторов (4,8). Суперфизиологическая тиреоидная терапия (т.е. искусственный подъем уровня гормона Т4 наполовину выше верхней границы нормы) эффективна в лечении части случаев стойкой рефрактерной биполярной депрессии (9-11). Другие возможности монотерапии антидепрессантами включают нефазодон (nefazodone) и ремерон (mirtazapine). В этих случаях следует рассмотреть возможность назначения новых нормотимиков, включая lamotrigine, gabapentin, topiramate или tiagabine. Следует рассмотреть и возможность комбинации нормотимиков (12,13). Блокаторы кальциевых каналов, особенно нимодипин (nimodipine), в некоторых случаях показывают свою эффективность в лечении биполярной депрессии (14,15). Ряд пациентов, особенно те, кто страдает сезонной формой биполярного расстройства, показывают хорошие результаты на терапии светом, другие - на депривации сна (16). Нейролептики, новые антипсихотические препараты могут быть полезными для части депрессивных пациентов, даже если у них нет психотических симптомов (17-19). Пациенты с психотической депрессией, могут выиграть от переключения на другой антипсихотический препарат. Как отмечалось ранее, новое поколение нейролептиков (антипсихотиков) более эффективно в лечении биполярной депрессии, чем прежние препараты. Атипичный нейролептик лепонекс (clozapine), как сообщается, эффективен у 50% пациентов с биполярной депрессией, рефрактерной к предшествовавшему лечению (20).
Во всех случаях, когда депрессия пациента протекает с психотическими симптомами, рекомендуется терапия нейролептиками и антипсихотическими препаратами нового поколения. Просмотрите рекомендации по применению антипсихотических препаратов.
Рекомендация #40 (без психотических симптомов) или #40P (с психотическими симптомами).
¹Thase ME, Mallinger AG, McKnight D, Himmelhoch JM. Treatment of imipramine-resistant recurrent depression, IV: A double- blind crossover study of tranylcypromine for anergic bipolar depression. Am J Psychiatry. 1992;149:195-8.
(1A)Stoll AL, Mayer PV, Kolbrener M, et al. Antidepressant-associated mania: a controlled comparison with spontaneous mania. Am J Psychiatry 1994;151:1642-1645.
²Yatham LN, Kusumakar V, Parikh SV, et al. Bipolar depression: treatment options. Can J Psychiatry. 1997;42 Suppl 2:87S-91S.
³Bottlender R, Rudolf D, Strauss A, Moller HJ. Antidepressant-associated maniform states in acute treatment of patients with bipolar-I depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1998;248:296-300.
(4)Zarate CA, Jr., Tohen M, Baraibar G, Kando JC, Mirin J. Prescribing trends of antidepressants in bipolar depression. J Clin Psychiatry. 1995;56:260-4.
(5)Bonds C, Frye MA, Coudreaut MF, et al. Cost reduction with maintenance ECT in refractory bipolar disorder. Journal of ECT. 1998;14:36-41.
(6)Prange AJ, Jr. Novel uses of thyroid hormones in patients with affective disorders. Thyroid. 1996;6: 537-543.
(7)Joffe RT. The use of thyroid supplements to augment antidepressant medication. J Clin Psychiatry. 1998;59:26-9; discussion 30-1.
(8)Fawcett J, Kravitz HM, Zajecka JM, Schaff MR. CNS stimulant potentiation of monoamine oxidase inhibitors in treatment- refractory depression. J Clin Psychopharmacol. 1991;11:127-132.
(9)Baumgartner A, Bauer M, Hellweg R. Treatment of intractable non-rapid cycling bipolar affective disorder with high-dose thyroxine: an open clinical trial. Neuropsychopharmacology. 1994;10:183-189.
(10)Bauer M, Hellweg R, Graf KJ, Baumgartner A. Treatment of refractory depression with high-dose thyroxine. Neuropsychopharmacology. 1998;18:444-55.
(11)Bauer MS, Whybrow PC. Rapid cycling bipolar affective disorder. II. Treatment of refractory rapid cycling with high-dose levothyroxine: a preliminary study. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:435-40.
(12)Post RM, Leverich GS, Denicoff KD, Frye MA, Kimbrell TA, Dunn R. Alternative approaches to refractory depression in bipolar illness. Depress Anxiety. 1997;5:175-89.
(13)Freeman MP, Stoll AL. Mood stabilizer combinations: a review of safety and efficacy. Am J Psychiatry. 1998;155:12-21.
(14)Pazzaglia PJ, Post RM, Ketter TA, George MS, Marangell LB. Preliminary controlled trial of nimodipine in ultra-rapid cycling affective dysregulation. Psychiatry Res. 1993;49:257-72.
(15)Pazzaglia PJ, Post RM, Ketter TA, et al. Nimodipine monotherapy and carbamazepine augmentation in patients with refractory recurrent affective illness. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:404-13.
(16)Barbini B, Colombo C, Benedetti F, Campori E, Bellodi L, Smeraldi E. The unipolar-bipolar dichotomy and the response to sleep deprivation. Psychiatry Res. 1998;79:43-50.
(17)Shelton R, Tollefson G, Tohen M, et al. The study of olanzapine plus fluoxetine in treatment-resistant major depressive disorder without psychotic features, Poster 90. New Clinical Drug Evaluation Unit Conference. Boca Raton, Florida: National Institute of Mental Health; 1998.
(18)Hendrick V, Altshuler LL, Szuba MP. Is there a role for neuroleptics in bipolar depression? J Clin Psychiatry. 1994;55:533-5.
(19)Vieta E, Gasto C, Colom F, Martinez A, Otero A, Vallejo J. Treatment of refractory rapid cycling bipolar disorder with risperidone [letter]. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:172-4.
(20)Zarate CA, Jr., Tohen M, Baldessarini RJ. Clozapine in severe mood disorders. J Clin Psychiatry. 1995;56:411-7.
Показать эту рекомендацию на схеме.
Заместите эфектин (venlafaxine) СИОЗС или бупропионом (bupropion). Последние исследования¹ и мнения специалистов² сходятся в предположении, что эфектин может быть очень эффективным при биполярной депрессии с редкими маниями.
Нефазодон (Nefazodone) и mirtazapine еще плохо изучены при биполярной депрессии, и определенного мнения о их действии при рефрактерной депрессии, пока не сложилось. Их рассмотрение здесь уместно прежде всего вследствие спектра их побочного действия, например, отсутствия влияния на половую систему. Ингибиторы МАО рассмотрите при отсутствии результата предыдущих рекомендаций.
Если депрессия протекает с психотическими симптомами, рекомендуется включение антипсихотических препаратов. Просмотрите рекомендации по назначению антипсихотических средств.
Рекомендация #39 (без психотических симптомов) или #39P (с психотическими симптомами)
¹Amsterdam J. Efficacy and safety of venlafaxine in the treatment of bipolar II major depressive episode. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:414-7.
²Potter WZ. Bipolar depression: specific treatments. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 18:30-6
Посмотреть эту рекомендацию на схеме.
